Действующий
наименование организации (предприятия), форма собственности, вид экономической деятельности; наименование медицинской организации, адрес ее регистрации и код по ОГРН;
в пункте 7 - предшествующий профессиональный маршрут (виды работ, на которых ранее был занят работник (освидетельствуемый) и стаж работы в них);
в пункте 8 - вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы в соответствии с Перечнем факторов и Перечнем работ.
4. Направление подписывается уполномоченным представителем работодателя с указанием должности, фамилии, имени, отчества, и выдается им работнику.
5. После получения Направления ответственность за своевременное прохождение обязательного предварительного и периодического медицинского осмотра (обследования) несет работник.
7. Направление приобщается к паспорту здоровья работника и медицинской карте амбулаторного больного.
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ________________________________________ (наименование медицинской организации) ________________________________________ ________________________________________ (адрес) | Образец |
Медицинское заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования)*
1. | Фамилия | Имя | Отчество | |
2. | Место работы: | |||
2.1. | Организация (предприятие) | |||
2.2 | Цех, участок | |||
3. | Профессия (должность) (в настоящее время) _____________________________ | |||
Вредный производственный фактор, наименование вида работ)** ____________________________________________________________________ | ||||
4. | Предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование) (нужное подчеркнуть) | |||
5. | Результат медицинского осмотра (обследования):патология не выявлена/выявлены заболевания (нужное подчеркнуть) | |||
6. | Наименование заболевания: ___________________________________________ | |||
7. | Согласно результатам проведенного предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования): не имеет/имеет медицинские противопоказания к работе/заключение не дано (нужное подчеркнуть) | |||
8. | Рекомендации по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) (направление в специализированную или профпатологическую медицинскую организацию; использование средств индивидуальной защиты, или др.): | |||
9. | Диспансерная группа: | |||
10. | Дата и номер извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления): _______ | |||
11. Председатель врачебной комиссии: | 12. Члены врачебной комиссии: | |||
______________________ _________ (Ф.И.О.) (подпись) | ______________________ _________ (Ф.И.О.) (подпись) | |||
______________________ _________ (Ф.И.О.) (подпись) | ||||
"___"________________ 20__ г. | ______________________ _________ (Ф.И.О.) (подпись) |
Инструкция по заполнению медицинского заключения по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования)
1. Медицинское заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) (далее - медицинское заключение) является одним из документов, который выдается работнику по его просьбе по результатам обязательного предварительного (при поступлении на работу) и периодического (внеочередного) медицинского осмотра (обследования).