(Действующий) Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
(при поступлении на работу) и периодических
медицинских осмотров (обследований) работников,
занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и
(или) опасными условиями труда,
утв. Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 12 апреля 2011 г. N 302н
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
________________________________________
(наименование медицинской организации)
________________________________________
________________________________________
(адрес)

Образец

Код ОГРН

ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКА N _____________

"___" ______________ 20__ г.
(дата оформления)
1. Фамилия ______________________________________________________________
Имя ______________________________ Отчество _____________________________
2. Пол: М Ж 3. Дата рождения ______________________________________
(число, месяц, год)
4. Паспорт: серия ____ номер ____________ дата выдачи ___________________
(число, месяц, год)
кем выдан _______________________________________________________________
5. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): __________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________ телефон ________________
6. Номер страхового полиса ОМС
7. Место работы: ________________________________________________________
7.1. Вид экономической деятельности: ____________________________________
7.2. Полное наименование организации (предприятия) ______________________
7.3. Форма собственности организации (предприятия): _____________________
7.4. Наименование структурного подразделения (цех, участок, отдел,
отделение и т.д.):_______________________________________________________
8. Профессия (должность) (в настоящее время): ___________________________
_________________________________________________________________________
9. Условия труда (в настоящее время):
Наименование производственного фактора, вида работы с указанием пункта*
Стаж работы с фактором
10. Профессиональный маршрут до начала работ в данном виде работ (для предварительного медицинского осмотра (обследования):
Начало и окончание работы
(месяц, год)
Организация (предприятие)
Наименование работы с указанием пункта*
Наименование производственного фактора с указанием пункта*
11. Даты проведения предварительных (при поступлении на работу) медицинских осмотров (обследований):
"___"______________20___г."___"______________20___г.
"___"______________20___г."___"______________20___г.
"___"______________20___г."___"______________20___г.
"___"______________20___г."___"______________20___г.
"___"______________20___г."___"______________20___г.
"___"______________20___г."___"______________20___г.
12. Даты проведения периодических медицинских осмотров (обследований):
"___"______________20___г."___"______________20___г.
"___"______________20___г."___"______________20___г.
"___"______________20___г."___"______________20___г.
"___"______________20___г."___"______________20___г.
"___"______________20___г."___"______________20___г.
"___"______________20___г."___"______________20___г.
"___"______________20___г."___"______________20___г.
"___"______________20___г."___"______________20___г.
"___"______________20___г."___"______________20___г.
"___"______________20___г."___"______________20___г.
"___"______________20___г."___"______________20___г.
"___"______________20___г."___"______________20___г.
"___"______________20___г."___"______________20___г.
"___"______________20___г."___"______________20___г.
"___"______________20___г."___"______________20___г.
13. Медицинская организация, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения (название, юридический адрес):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. План предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования):
NN
п/п
Осмотры
(обследования)
Дата выполнения
Заключение по результатам осмотра (годен, не годен, заключение не дано)
_____________________________
* Перечислить вредные и/или опасные производственные факторы и работы в соответствии с Перечнем вредных факторов и Перечнем вредных работ
Приложение N 8
к Порядку проведения обязательных предварительных