Приказ Министерства здравоохранения и социального развития...

Действующий

врачебной комиссии ______________________________________________________

(ФИО, должность)

Представителя

работодателя ____________________________________________________________

(ФИО, должность)

Представителя

трудового коллектива ____________________________________________________

(ФИО, должность)

1. Число работников организации (предприятия), цеха:

всего,
в том числе женщин

2. Число работников организации (предприятия), цеха, работающих с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а так же на работах*:

всего,
в том числе женщин

3. Число работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру (обследованию), работающих в контакте с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а так же на работах* в данном году:

всего,
в том числе женщин

4. Число работников, прошедших периодический медицинский осмотр (обследования):

всего,
в том числе женщин

5. % охвата периодическими медицинскими осмотрами:

всего,
в том числе женщин

6. Число работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследования):

всего,
в том числе женщин

Поименный список работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследования):

N	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

7. Число работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):

всего,
в том числе женщин
в том числе по причине:
больничный лист
командировка
очередной отпуск
увольнение
отказ от прохождения

Поименный список работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):

N	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия	Причина

8. Заключение по результатам данного периодического медицинского осмотра (обследования)

8.1 Сводная таблица N 1:

Результаты периодического медицинского осмотра (обследования)	Всего	В том числе женщин
Число лиц, профпригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ*
Число лиц, временно профнепригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ*
Число лиц, постоянно профнепригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ*
Число лиц нуждающихся в дообследовании (заключение не дано)
Число лиц с подозрением на профессиональное заболевание
Число лиц, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии
Число лиц, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении
Число лиц, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении:
Число лиц, нуждающихся в санаторно-курортном лечении
Число лиц, нуждающихся в лечебно-профилактическом питании
Число лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении
Число лиц, нуждающихся в направлении на медико-социальную экспертизу

8.2 Сводная таблица N 2:

Ф.И.О

Пол

Год рождения

Участок

Профессия

Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы, виды работ**

Стаж работы с вредными и (или) опасными веществами и производственные факторы, виды работ**

Класс заболевания по МКБ-10, группа диспансерного наблюдения

Заболевание выявлено впервые

Профпригоден к работам*

Временно профнепригоден к к работам*

Постоянно профнепригоден к к работам*

Заключение не дано

Нуждается в обследовании в центре профпатологии

Нуждается в амбулаторном обследовании и лечении

Нуждается в стационарном обследовании и лечении

Нуждается в санаторно-курортном лечении

Нуждается в лечебно-профилактическом питании

Нуждается в диспансерном наблюдении

Нуждается в направлении на медико-социальную экспертизу

8.3 Выявлено лиц с подозрением на профессиональное заболевание:

N п/п	Ф.И.О.	Подразделение предприятия	Профессия, должность	Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы

8.4 Выявлено впервые в жизни хронических соматических заболеваний:

N	Класс заболевания по МКБ-10	Количество работников (всего)

8.5 Выявлено впервые в жизни хронических профессиональных заболеваний:

N	Класс заболевания по МКБ-10	Количество работников (всего)

9. Результаты выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта от "___" __________ 20___г. по результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников.

N	Мероприятия	Подлежало (чел.)	Выполнено
N	Мероприятия	Подлежало (чел.)	абс.	в %
1.	Обследование в центре профпатологии
2.	Дообследование
3.	Лечение и обследование амбулаторное
4.	Лечение и обследование стационарное
5.	Санаторно-курортное лечение
6.	Диетпитание
7.	Взято на диспансерное наблюдение
8.	Направлено на медико-социальную экспертизу

10. Рекомендации работодателю: санитарно-профилактические и

оздоровительные мероприятия и т.п.:______________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель

врачебной комиссии: _____________________________ ___________ М.П.

(Ф.И.О., должность) (подпись)

С заключительным актом ознакомлен: _____________

(подпись)

Руководитель организации (предприятия) ______________________ _________

(Ф.И.О.) (подпись)

М.П. "___" ________________ 20__ г.

Форма поиска