Утративший силу
Фамилия, имя, отчество | Страховой номер | Адрес для направления информации о состоянии индивидуального лицевого счета | Сумма страховых взносов на страховую часть трудовой пенсии | Сумма страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии | ||
начислено | уплачено | начислено | уплачено | |||
Наименование должности руководителя ________ Подпись _________ Расшифровка подписи _________________
Имя______________________________ ┌─┐
Отчество ________________________ │ │ - исходная
Страховой номер _________________ └─┘
Отчетный период: год ____ ┌─┐
Код категории застрахованного лица ________ │ │ - корректирующая
Договор (тип договора), заключенный с └─┘
Месяц | Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физического лица | Из них на которые начислены страховые взносы на обязательное пенсионное страхование |
| Январь | ||
| Февраль | ||
| Март | ||
| Апрель | ||
| Май | ||
| Июнь | ||
| Июль | ||
| Август | ||
| Сентябрь | ||
| Октябрь | ||
| Ноябрь | ||
| Декабрь | ||
| Итого |
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия _____________________________________________________ │
│Имя _____________________________________________________ │
│Отчество _____________________________________________________ │
│Пол ________ (м/ж) │
│Дата рождения "__" _____________ ____ года │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Страховой номер ___-___-___ __ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Наименование (краткое)____________________________________ ┌─┐
ИНН _______________________ КПП __________________________ │ │ - исходная
Код категории застрахованного лица _______________________ └─┘