Действующий
__________________________________________________ В налоговый орган _________________________________
__________________________________________________ ___________________________________________________
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Код налогового органа │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘
1.1. Фамилия ________________________________________ 1.2. Имя_______________________________________________
1.3. Отчество (при наличии) _________________________________________________________________________________
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
1.4. ИНН (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
1.7. Место рождения _________________________________________________________________________________________
1.8.1. Вид документа ____________________ 1.8.2. Серия _____________________ 1.8.3. Номер ___________________
1.8.4. Наименование органа, выдавшего документ ______________________________________________________________
____________________________________________________ 1.8.5. Дата выдачи _____________________________________
1.9. Гражданство ____________________________________________________________________________________________
а) субъект Российской Федерации _____________________________________________________________________________
б) район ____________________________________________________________________________________________________
в) город или иной населенный пункт __________________________________________________________________________
г) улица (проспект, переулок и т.д.) ________________________________________________________________________
д) дом ____________ е) корпус (строение) ___________________________ ж) квартира ____________________________
1.11. Реквизиты документа, подтверждающего регистрацию физического лица по месту жительства (заполняется в
1.11.1. Вид документа _______________________________ 1.11.2. Регистрационный номер _________________________
1.11.4. Наименование органа, выдавшего документ _____________________________________________________________
2.1. Полное наименование организации ________________________________________________________________________
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
2.2. ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
2.3. ИНН/КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ / │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
2.4. Дата приема подопечного на учет в организации (дата приема в организацию лица, нуждающегося в опеке или
попечительстве) _____________________________________________________________________________________________
2.5. Дата снятия с учета подопечного в организации (дата выбытия из организации лица, нуждающегося в опеке