Утративший силу
3.1. Фамилия ________________________________________ 3.2. Имя_______________________________________________
3.3. Отчество (при наличии) _________________________________________________________________________________
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
3.4. ИНН (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
3.7. Место рождения _________________________________________________________________________________________
3.8.1. Вид документа ____________________ 3.8.2. Серия _____________________ 3.8.3. Номер ___________________
3.8.4. Наименование органа, выдавшего документ ______________________________________________________________
____________________________________________________ 3.8.5. Дата выдачи _____________________________________
3.9. Гражданство ____________________________________________________________________________________________
а) субъект Российской Федерации _____________________________________________________________________________
б) район ____________________________________________________________________________________________________
в) город или иной населенный пункт __________________________________________________________________________
г) улица (проспект, переулок и т.д.) ________________________________________________________________________
д) дом ____________ е) корпус (строение) ___________________________ ж) квартира ____________________________
3.11. Реквизиты документа, подтверждающего регистрацию физического лица по месту жительства (заполняется в
3.11.1. Вид документа _______________________________ 3.11.2. Регистрационный номер _________________________
3.11.4. Наименование органа, выдавшего документ _____________________________________________________________
┌──┐ │
│ │назначении опекуном │
├──┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │назначении попечителем │
├──┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │заключении договора о приемной семье, патронатной семье (патронате,│
│ │патронатном воспитании) │
├──┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ (нужное отметить знаком "V")
│ │прекращении опеки │
├──┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │прекращении попечительства │
├──┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │прекращении договора о приемной семье, патронатной семье (патронате,│
│ │патронатном воспитании) │
└──┘ │
4.2.1. Регистрационный номер ___________________________ 4.2.2. Дата регистрации ____________________________
4.3. Реквизиты документа (удостоверения), выданного физическому лицу, о назначении его опекуном (попечителем,
4.3.1. Серия _________________ 4.3.2. Номер __________________ 4.3.3. Дата выдачи ___________________________
4.4. Реквизиты иного документа, подтверждающего установление (прекращение) опеки или попечительства (вид
документа, номер, дата выдачи, срок действия)________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
5.1.1. Номер _____________________________ 5.1.2. Дата заключения (прекращения) _____________________________
5.2.1. Полное наименование организации ______________________________________________________________________
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
5.2.2. ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
5.2.3. ИНН/КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ / │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘