┌───────────────────────┐
В  _______________________________________________________________________ │                       │
                    (наименование регистрирующего органа)                  └───────────────────────┘

┌─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │1.   │Данные о главе крестьянского (фермерского) хозяйства (на русском языке)                     │
├─────┼──────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │1.1  │Фамилия                       │                                                             │
├─────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │1.2  │Имя                           │                                                             │
├─────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │1.3  │Отчество (при наличии)        │                                                             │
└─────┴──────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │2    │Основной       государственный                                                              │
│     │регистрационный номер записи о┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐                │
│     │государственной    регистрации│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                │
│     │индивидуального               └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘                │

┌─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │3.   │Данные основного документа, удостоверяющего  личность  гражданина  Российской   Федерации на│
│     │территории Российской Федерации*                                                            │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┤
 │3.1  │Вид документа, удостоверяющего личность           │                                         │
├─────┼─────────────────────┬───┬────────────────────────┴──┬────┬─────────────────────────────────┤
 │3.2  │Серия                │3.3│ Номер                     │3.4 │ Дата выдачи                     │
├─────┼─────────────────────┼───┴───────────────────────────┴────┴─────────────────────────────────┤
 │3.5  │Кем выдан            │                                                                      │
├─────┼─────────────────────┼───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──────────────────────────────────────────┤
 │3.6  │Код подразделения    │   │   │   │ - │   │   │   │                                          │
└─────┴─────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──────────────────────────────────────────┘

┌─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │4.   │Вид и данные документа, установленного федеральным законом или признаваемого в  соответствии│
│     │с  международным  договором  Российской  Федерации  в  качестве  документа,  удостоверяющего│
│     │личность иностранного гражданина или лица без гражданства**                                 │
├─────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │4.1  │Вид документа        │                                                                      │
├─────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │4.2  │Номер документа      │                                                                      │
├─────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │4.3  │Дата выдачи          │                                                                      │
├─────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │4.4  │Кем выдан            │                                                                      │
└─────┴─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     │                                                                                            │
 │5.   │Причина внесения изменений (нужное отметить знаком "V")                                     │
│     │                                                                                            │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │5.1  │В  связи  с  изменением  данных  о  главе  крестьянского   (фермерского)  ┌───────┐         │
│     │хозяйства, содержащихся в государственном реестре                         │       │         │
│     │                                                                          └───────┘         │

│     │                                                                          ┌───────┐         │
 │5.2  │В связи со сменой главы крестьянского (фермерского) хозяйства             │       │         │
│     │                                                                          └───────┘         │

 │5.3  │В связи с ошибками, допущенными в ранее представленных документах         ┌───────┐         │
│     │                                                                          │       │         │
│     │                                                                          └───────┘         │

│     │ОГРНИП или ГРНИП, при                  ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐       │
│     │внесении которого в ЕГРИП были         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │
│     │допущены ошибки                        └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘       │

                                                                                            ┌───┬───┐
                                                                           Страница        │ 0 │ 2 │
                                                                                           └───┴───┘

                                                                           ┌───┬───┬───┬───┬───┬───┐
                                                                   Форма N │ Р │ 2 │ 4 │ 0 │ 0 │ 2 │
                                                                           └───┴───┴───┴───┴───┴───┘

┌─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │6.   │Изменения вносятся в   (нужное отметить знаком "V")                                         │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │6.1  │Сведения о главе  крестьянского  (фермерского) ┌───────┐(При   наличии   данных    изменений│
│     │хозяйства                                      │       │сведения указываются в листе А)     │
│     │                                               └───────┘                                    │

│     │                                               ┌───────┐                                    │
 │6.2  │Сведения о гражданстве                         │       │(При   наличии   данных    изменений│
│     │                                               └───────┘сведения указываются в листе Б)     │

 │6.3  │Сведения  о  месте  жительства  в   Российской ┌───────┐(При   наличии   данных    изменений│
│     │Федерации                                      │       │сведения указываются в листе В)     │
│     │                                               └───────┘                                    │

 │6.4  │Сведения   о   данных   основного   документа, ┌───────┐(При   наличии   данных    изменений│
│     │удостоверяющего личность гражданина Российской │       │сведения указываются в листе Г)     │
│     │Федерации на территории Российской Федерации   └───────┘                                    │

 │6.5  │Сведения о данных  документа,  удостоверяющего ┌───────┐(При   наличии   данных    изменений│
│     │личность иностранного гражданина или лица  без │       │сведения указываются в листе Д)     │
│     │гражданства                                    └───────┘                                    │

 │6.6  │Сведения о данных  документа,  подтверждающего ┌───────┐(При   наличии   данных    изменений│
│     │право физического лица временно или  постоянно │       │сведения указываются в листе Е)     │
│     │проживать на территории Российской Федерации   └───────┘                                    │

 │6.7  │Сведения     об     основании     приобретения ┌───────┐(При   наличии   данных    изменений│
│     │дееспособности несовершеннолетним              │       │сведения указываются в листе Ж)     │
│     │                                               └───────┘                                    │

│     │                                               ┌───────┐                                    │
 │6.8  │Сведения о регистрации до 1 января 2004 года   │       │(При   наличии   данных    изменений│
│     │                                               └───────┘сведения указываются в листе 3)     │

│     │                                               ┌───────┐                                    │
 │6.9  │Сведения о видах экономической деятельности    │       │(При   наличии   данных    изменений│
│     │                                               └───────┘сведения указываются в листах И, К) │

 │6.10 │Иные   сведения,   содержащиеся       в Едином ┌───────┐(При   наличии   данных    изменений│
│     │государственном     реестре     индивидуальных │       │сведения указываются в  произвольной│
│     │предпринимателей                               └───────┘форме)                              │

┌─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │7.   │Представлены  копии  документов,  подтверждающих  изменение   ранее   внесенных   в   Единый│
│     │государственный  реестр  индивидуальных  предпринимателей  сведений  о  главе  крестьянского│
│     │(фермерского) хозяйства                                                                     │
│     │Перечень документов указывается в листе Л                                                   │
│     │                                                                                            │
│     │Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся  в  заявлении,  достоверны  и  соответствуют│
│     │представленным документам                                                                   │
│     │                                                   ┌───────────────────────────────────┐    │
│     │                                       Заявитель   │                                   │    │
│     │                                                   └───────────────────────────────────┘    │