┌─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │ 1.  │Сведения о юридическом лице в Едином государственном реестре юридических лиц                │
├─────┼─────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┤
 │1.1. │Организационно-правовая форма    │                                                          │
├─────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤
 │1.2. │Полное наименование  юридического│                                                          │
│     │лица*                            │                                                          │
├─────┼─────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┤
 │1.3. │Основной          государственный                                                           │
│     │регистрационный номер (ОГРН)                                                                │
│     │                                       ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐             │
│     │                                       │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │             │
│     │                                       └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘             │

┌─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │ 2.  │Изменения вносятся в (нужные пункты отметить знаком - V)                                    │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │2.1. │сведения  об   организационно-правовой                           (при     наличии     данных│
│     │форме  и    наименовании  юридического┌──┐                       изменений          сведения│
│     │лица                                  │  │                       указываются в листе А)     │
│     │                                      └──┘                                                  │

│     │юридического лица                     ┌──┐                       изменений          сведения│
│     │                                      │  │                       указываются в листе Б)     │
│     │                                      └──┘                                                  │

│     │(складочном капитале, уставном  фонде,┌──┐                       изменений          сведения│
│     │паевом фонде)                         │  │                       указываются в листе В)     │
│     │                                      └──┘                                                  │

│     │                                      ┌──┐                       юридического лица  сведения│
│     │                                      │  │    количество         указываются в листе Г)     │
│     │                                      └──┘              ─────────                           │

│     │юридического лица                     ┌──┐                       представительств           │
│     │                                      │  │    количество         юридического лица  сведения│
│     │                                      └──┘                       указываются в листе Д)     │

│     │деятельности                          ┌──┐                       изменений          сведения│
│     │                                      │  │    количество         указываются в листах Е, Ж) │
│     │                                      └──┘              ─────────                           │

│     │                                      ┌──┐                                                  │
│     │                                      │  │                                                  │
│     │                                      └──┘                                                  │

                                                                                           ┌───┬───┐
                                                                                   Страница│ 0 │ 2 │
                                                                                           └───┴───┘

                                                                          ┌───┬───┬────┬───┬───┬───┐
                                                                   Форма N│ Р │ 1 │ 3  │ 0 │ 0 │ 1 │
                                                                          └───┴───┴────┴───┴───┴───┘

┌─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │ 3.  │ Учредительные документы представлены                                                       │
│     │                                                                                            │
│     │              в новой редакции                               в форме изменений              │
│     │                    ┌───┐                                          ┌───┐                    │
│     │                    │   │                                          │   │                    │
│     │                    └───┘                                          └───┘                    │

┌─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │ 4.  │Представлены документы в соответствии с пунктом 1 статьи 17 Федерального закона "О          │
│     │государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей".             │
│     │Перечень документов указывается в листе З                                                   │
└─────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │ 5.  │Сведения о заявителе                                                                        │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │5.1. │5.1.1. Руководитель постоянно    Иное лицо, действующее от      Иное лицо, действующее на   │
│     │ действующего исполнительного   имени юридического лица без        основании полномочий     │
│     │            органа                      доверенности                                        │
│     │            ┌────┐                         ┌────┐                         ┌────┐            │
│     │            │    │                         │    │                         │    │            │
│     │            └────┘                         └────┘                         └────┘            │