Утративший силу
┌──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1. │Данные учредителя (участника) - физического лица │
├──────┼─────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│ 1.1 │Фамилия │ │
├──────┼─────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 1.2 │Имя │ │
├──────┼─────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 1.3 │Отчество │ │
├──────┼─────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──────────┤
│ 1.4 │ИНН (при его │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────┴─────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────────┘
┌──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. │Данные документа, удостоверяющего личность │
├──────┼──────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│ 2.1 │Вид документа, удостоверяющего │ │
│ │личность │ │
├──────┼─────────┬─────┬──────────────────┴─┬────┬──────────────────────┤
│ 2.2 │Серия │ 2.3 │Номер │2.4 │Дата выдачи │
├──────┼─────────┴─────┴────────────────────┴────┴──────────────────────┤
│ 2.5 │Кем выдан │
├──────┼──────────────────┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬───────────────────────┤
│ 2.6 │Код подразделения │ │ │ │ - │ │ │ │ │
└──────┴──────────────────┴──┴──┴──┴───┴──┴──┴──┴───────────────────────┘
┌──────┬────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐
│ 3. │Размер вклада в уставный капитал │ │
│ │(указать в рублях) │ │
└──────┴────────────────────────────────────┴───────────────────────────┘
┌──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 4. │Адрес места жительства учредителя (участника) - физического лица│
├──────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 4.1 │Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии │
│ │указывается место пребывания) │
│ ├──────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬────┬───┬────────────┤
│ │4.1.1. Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────────────────────┼───┴───┴───┴───┴────┴───┴────────────┤
│ │4.1.2. Субъект Российской │ │
│ │Федерации │ │
│ ├──────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │4.1.3. Район │ │
│ ├──────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │4.1.4. Город │ │
│ ├──────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │4.1.5. Населенный пункт │ │
│ ├──────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │4.1.6. Улица (проспект, │ │
│ │переулок и т.д.) │ │
│ ├──────────────────────────┼────────────────────┬────────────────┤
│ │4.1.7. Номер дома │4.1.8. Корпус │4.1.9. Квартира │
│ │(владение) │(строение) │(офис) │
├──────┼──────────────────────────┴────────────────────┴────────────────┤
│ 4.2 │Адрес места жительства в стране, резидентом которой является │
│ │учредитель (участник) - физическое лицо** │
│ ├──────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│ │4.2.1. Страна места │ │
│ │жительства │ │
│ ├──────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │4.2.2. Адрес места │ │
│ │жительства │ │
│ │ │ │
└──────┴──────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
┌──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1. │Фамилия │ │
├──────┼─────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 2. │Имя │ │
├──────┼─────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 3. │Отчество │ │
├──────┼─────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 4. │Должность │ │
├──────┼─────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──────────┤
│ 5. │ИНН (при его │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────┴─────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────────┘
┌──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 6. │Документ, удостоверяющий личность │
├──────┼──────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│ 6.1 │Вид документа, удостоверяющего │ │
│ │личность │ │
├──────┼─────────┬─────┬──────────────────┴─┬────┬──────────────────────┤
│ 6.2 │Серия │ 6.3 │Номер │6.4 │Дата выдачи │
├──────┼─────────┴─────┴────────────────────┴────┴──────────────────────┤
│ 6.5 │Кем выдан │
├──────┼──────────────────┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬───────────────────────┤
│ 6.6 │Код подразделения │ │ │ │ - │ │ │ │ │
└──────┴──────────────────┴──┴──┴──┴───┴──┴──┴──┴───────────────────────┘
┌──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 7. │Адрес места жительства в Российской Федерации │
├──────┼──────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬─────────────┤
│ 7.1 │Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────────────────────┼───┴───┴───┴───┴───┴───┴─────────────┤
│ 7.2 │Субъект Российской │ │
│ │Федерации │ │
├──────┼──────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ 7.3 │Район │ │
├──────┼──────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ 7.4 │Город │ │
├──────┼──────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ 7.5 │Населенный пункт │ │
├──────┼──────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ 7.6 │Улица (проспект, │ │
│ │переулок и т.д.) │ │
├──────┼───────────────────┬──────┼─────────────┬──────┬────────────────┤
│ 7.7 │ Номер дома │ 7.8 │ Корпус │ 7.9 │ Квартира │
│ │ (владение) │ │ (строение) │ │ (офис) │
└──────┴───────────────────┴──────┴─────────────┴──────┴────────────────┘
┌──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 8. │Контактный телефон: │
├──────┼───┬─┬─┬─┬─┬─┬─────┬─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────┬────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 8.1 │Код│ │ │ │ │ │8.2 │Теле-│ │ │ │ │ │ │ │8.3 │Факс│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │фон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────┴───┴─┴─┴─┴─┴─┴─────┴─────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────┴────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────┬─────────────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│ N │Наименование документа │ Документы представлены │
│ │(заполнить соответствующую (ие) ├──────────────┬───────────────┤
│ │строку (и) │ На бумажных │На электронных │
│ │ │ носителях │ носителях │
│ │ │ (количество │ (наименование │
│ │ │ листов) │ файла) │
├──────┼─────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├──────┼─────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ 1. │Сообщение (с приложениями) │ │ │
└──────┴─────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┘
┌──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. │Сведения об электронном носителе │
├──────┼─────────────────────────────────┬──────────────────────────────┤
│ 2.1 │Наименование носителя │ │
├──────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 2.2 │Количество │ │
└──────┴─────────────────────────────────┴──────────────────────────────┘
┌──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3. │ Регистрирующий орган │
├──────┼────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤
│ 3.1 │Должность │ │
│ │работника │ │
│ │регистрирующего │ │
│ │органа │ │
├──────┼────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│ 3.2 │Фамилия │ │
├──────┼────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│ 3.3 │Имя │ │
├──────┼────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│ 3.4 │Отчество │ │
├──────┴────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ ┌───────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ └───────────────────────────────────────────────┤
│ М.П. Подпись │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘