┌───┬───┬───┬───┬───┬───┐
                                                                    Форма N│ Р │ 1 │ 3 │ 0 │ 0 │ 2 │
                                                                           └───┴───┴───┴───┴───┴───┘

┌──────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │  4.  │Сведения о заявителе                                                                       │
├──────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │ 4.1. │4.1.1. Руководитель постоянно   Иное лицо, действующее от      Иное лицо, действующее на   │
│      │действующего исполнительного   имени юридического лица без        основании полномочий     │
│      │           органа                      доверенности                                        │
│      │            ┌───┐                          ┌───┐                         ┌───┐             │
│      │            │   │                          │   │                         │   │             │
│      │            └───┘                          └───┘                         └───┘             │

┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │ 5. │Представлены документы в соответствии с пунктом 1 статьи 19 Федерального закона "О           │
│    │государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей".              │
│    │Перечень документов указывается в листе В                                                    │
└────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │ 6. │Мною подтверждается, что:                                                                    │
│    │- изменения, вносимые в учредительные документы юридического лица, соответствуют             │
│    │установленным законодательством Российской Федерации требованиям;                            │
│    │- сведения, содержащиеся в этих учредительных документах, в заявлении, достоверны;           │
│    │- соблюден установленный Федеральным законом порядок принятия решения о внесении изменений в │
│    │учредительные документы юридического лица.                                                   │
│    │                                               ┌─────────────────────────────────────────────┤
│    │                                      Заявитель│                                             │
│    │                                               └─────────────────────────────────────────────┤
│    │                                                                  (подпись)                  │
└────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘