Расписка
в получении документов, представленных индивидуальным предпринимателем в регистрирующий орган для государственной регистрации прекращения физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя

Настоящим удостоверяется, что индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

представил, а регистрирующий орган ______________________________________

(наименование регистрирующего органа)

получил "____" "___________" "__" вх.N ______________ нижеследующие

(число) (месяц (прописью) (год)

документы

┌──────┬───────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│  N   │   Наименование    │           Документы представлены           │
│      │     документа     ├─────────────────────┬──────────────────────┤
│      │    (заполнить     │на бумажных носителях│    на электронных    │
│      │  соответствующую  │ (количество листов) │      носителях       │
│      │  (ие) строку (и)  │                     │ (наименование файла) │
├──────┼───────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│  1   │         2         │          3          │          4           │
├──────┼───────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
 │  1.  │Заявление (с       │                     │                      │
│      │приложениями)      │                     │                      │
├──────┼───────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
 │  2.  │Документ об уплате │                     │                      │
│      │государственной    │                     │                      │
│      │пошлины            │                     │                      │
└──────┴───────────────────┴─────────────────────┴──────────────────────┘

┌──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │  3.  │Сведения об электронном носителе                                │
├──────┼───────────────────┬────────────────────────────────────────────┤
 │ 3.1. │Наименование       │                                            │
│      │носителя           │                                            │
├──────┼───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
 │ 3.2. │Количество         │                                            │
└──────┴───────────────────┴────────────────────────────────────────────┘

┌──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │ 4.   │Регистрирующий орган                                            │
├──────┼───────────────────┬────────────────────────────────────────────┤
 │ 4.1. │Должность работника│                                            │
│      │регистрирующего    │                                            │
│      │органа             │                                            │
├──────┼───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
 │ 4.2. │Фамилия            │                                            │
├──────┼───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
 │ 4.3. │Имя                │                                            │
├──────┼───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
 │ 4.4. │Отчество           │                                            │
├──────┴───────────────────┴────────────────────────────────────────────┤
│                                                                       │
│                          ┌────────────────────────────────────────────┤
│                          │                                            │
│                          └────────────────────────────────────────────┤
│М.П.                                        (подпись)                  │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Приложение N 21

к постановлению Правительства РФ

от 19 июня 2002 г. N 439

(в редакции постановления Правительства РФ

от 26 февраля 2004 г. N 110)

                                                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                     Форма N│Р│2│7│0│0│1│
                                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                            ┌───────────┐
 В _________________________________________________        │           │
          (наименование регистрирующего органа)             └───────────┘

(код)

Заявление

о внесении в Единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей записи об индивидуальном предпринимателе,

зарегистрированном до 1 января 2004 года

┌──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │  1.  │Данные индивидуального предпринимателя на русском языке         │
├──────┼──────────────────────┬─────────────────────────────────────────┤
 │ 1.1. │Фамилия               │                                         │
├──────┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
 │ 1.2. │Имя                   │                                         │
├──────┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
 │ 1.3. │Отчество (при наличии)│                                         │
└──────┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘

┌──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │  2.  │Данные индивидуального предпринимателя  (заполняются  латинскими│
│      │буквами)*                                                       │
├──────┼──────────────────────┬─────────────────────────────────────────┤
 │ 2.1. │Фамилия               │                                         │
├──────┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
 │ 2.2. │Имя                   │                                         │
├──────┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
 │ 2.3. │Отчество (при наличии)│                                         │
└──────┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘

┌──────┬──────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
 │  3.  │Пол                   │                                         │
└──────┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘

┌──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │  4.  │Сведения о рождении                                             │
├──────┼──────────────────────┬─────────────────────────────────────────┤
 │ 4.1. │Дата рождения         │                                         │
├──────┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
 │ 4.2. │Место рождения        │                                         │
└──────┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘

┌──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │  5.  │Гражданство                                                     │
├──────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │ 5.1. │       Гражданин               Иностранный          Лицо без    │
│      │  Российской Федерации          гражданин        гражданства    │
│      │        ┌──┐                       ┌──┐              ┌──┐       │
│      │        │  │                       │  │              │  │       │
│      │        └──┘                       └──┘              └──┘       │

│ │ (нужное отметить знаком - V) │

├──────┼───────────────────────────────────────────┬────────────────────┤

│ 5.2. │Страна, гражданином которой является│ │

│ │физическое лицо** │ │

└──────┴───────────────────────────────────────────┴────────────────────┘

┌──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │  6.  │Место жительства в Российской Федерации                         │
├──────┼────────────────────────────────────┬───────────────────────────┤
 │ 6.1. │Почтовый индекс                     │                           │
├──────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
 │ 6.2. │Субъект Российской Федерации        │                           │
├──────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
 │ 6.3. │Район                               │                           │
├──────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
 │ 6.4. │Город                               │                           │
├──────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
 │ 6.5. │Населенный пункт                    │                           │
├──────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
 │ 6.6. │Улица (проспект, переулок и т.д.)   │                           │
├──────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
 │ 6.7. │Номер дома (владение)               │                           │
├──────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
 │ 6.8. │Корпус (строение)                   │                           │
├──────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
 │ 6.9. │Квартира (офис)                     │                           │
└──────┴────────────────────────────────────┴───────────────────────────┘

┌──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │  7.  │Контактный телефон:                                             │
├──────┼───┬─┬─┬─┬─┬─┬─────┬─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────┬────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
 │ 7.1. │Код│ │ │ │ │ │7.2. │Теле-│ │ │ │ │ │ │ │7.3. │Факс│ │ │ │ │ │ │ │
│      │   │ │ │ │ │ │     │фон  │ │ │ │ │ │ │ │     │    │ │ │ │ │ │ │ │
└──────┴───┴─┴─┴─┴─┴─┴─────┴─────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────┴────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

_____________________________

* Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации

** Заполняется иностранным гражданином

                                                                    ┌─┬─┐
                                                         Страница   │0│2│
                                                                    └─┴─┘

                                                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                     Форма N│Р│2│7│0│0│1│
                                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │  8.  │Данные основного документа, удостоверяющего личность  гражданина│
│      │Российской Федерации на территории Российской Федерации*        │
├──────┼────────────────────────────────────┬───────────────────────────┤
 │ 8.1. │Вид документа, удостоверяющего      │                           │
│      │личность                            │                           │
├──────┼────────────────┬─────┬─────────────┴─┬─────┬───────────────────┤
 │ 8.2. │Серия           │8.3. │Номер          │8.4. │Дата выдачи        │
├──────┼────────────────┼─────┴───────────────┴─────┴───────────────────┤
 │ 8.5. │Кем выдан       │                                               │
│      │                │                                               │
├──────┼────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──────────────────────────┤
 │ 8.6. │Код             │  │  │  │- │  │  │  │                          │
│      │подразделения   │  │  │  │  │  │  │  │                          │
└──────┴────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────────────────────────┘

┌──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │   9. │Вид и данные документа, установленного федеральным законом   или│
│      │признаваемого  в   соответствии   с   международным    договором│
│      │Российской  Федерации  в  качестве  документа,   удостоверяющего│
│      │личность иностранного гражданина или лица без гражданства**     │
├──────┼───────────────┬────────────────────────────────────────────────┤
 │  9.1.│Вид документа  │                                                │
├──────┼───────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
 │  9.2.│Номер документа│                                                │
├──────┼───────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
 │  9.3.│Дата выдачи    │                                                │
├──────┼───────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
 │  9.4.│Кем выдан      │                                                │
└──────┴───────────────┴────────────────────────────────────────────────┘

┌──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │  10. │Вид и данные документа, подтверждающего право физического   лица│
│      │временно  или  постоянно  проживать  на  территории   Российской│
│      │Федерации**                                                     │
├──────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │ 10.1.│      Вид на жительство            Разрешение на временное      │
│      │                                          проживание            │
│      │             ┌───┐                           ┌───┐              │
│      │             │   │                           │   │              │
│      │             └───┘                           └───┘              │

│ │ (нужное отметить знаком - V) │

├──────┼──────────────┬─────────────────────────────────────────────────┤

│ 10.2.│Номер │ │

│ │документа │ │

├──────┼──────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

Форма поиска