┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │ 2. │Адрес (место нахождения) акционерного общества                      │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │2.1.│Адрес в Российской Федерации                                        │
│    ├─────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬────────────────┤
 │    │2.1.1. Почтовый индекс           │  │  │  │  │  │  │                │
│    ├─────────────────────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────┤
 │    │2.1.2. Субъект Российской        │                                  │
│    │Федерации                        │                                  │
│    ├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
 │    │2.1.3. Район                     │                                  │
│    ├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
 │    │2.1.4. Город                     │                                  │
│    ├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
 │    │2.1.5. Населенный пункт          │                                  │
│    ├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
 │    │2.1.6. Улица (проспект, переулок │                                  │
│    │и т.д.)                          │                                  │
│    ├───────────────────────────┬─────┴───────────────┬──────────────────┤
 │    │2.1.7. Номер дома          │2.1.8. Номер владения│2.1.9. Корпус     │
│    ├───────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┤
 │    │2.1.10. Строение           │2.1.11. Квартира     │2.1.12. Офис      │
├────┼───────────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────┤
 │2.2.│Контактный телефон                                                  │
│    ├─────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────────────────┬──────────────────┤
 │    │2.2.1.Код города │ │ │ │ │ │2.2.2.Телефон        │2.2.3.Факс        │
└────┴─────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────────┴──────────────────┘

┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │ 3. │Форма реорганизации                                                 │
│    │                                                                    │
│    │                     разделение        выделение                    │
│    │                      ┌─────┐           ┌─────┐                     │
│    │                      │     │           │     │                     │
│    │                      └─────┘           └─────┘                     │

┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │ 4. │Сведения о держателе реестра  акционеров  создаваемого  акционерного│
│    │общества указываются в листе А                                      │
│    │                                                                    │
│    │                                                                    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │ 5. │Сведения об уставном капитале создаваемого акционерного общества    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │5.1.│Составляет                      рублей                              │
│    │             ───────────────────                                    │
│    │                                                                    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │ 6. │Сведения о лице, уполномоченном подписать договор  о  присоединении,│
│    │указываются в листе Б                                               │
│    │                                                                    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │ 7. │Сведения  о  реорганизуемом  акционерном  обществе,  правопреемником│
│    │которого является  создаваемое акционерное  общество, указываются  в│
│    │листе В                                                             │
│    │                                                                    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │ 8. │Сведения  об  акционерном  обществе,   к   которому   осуществляется│
│    │присоединение, указываются в листе Г                                │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                                                  ┌───┬───┐
                                                          Страница│ 0 │ 2 │
                                                                  └───┴───┘

                                                       ┌───┬──┬──┬──┬──┬──┐
                                               Форма N │ Р │  │  │  │  │  │
                                                       └───┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │ 9. │Сведения о заявителе                                                │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │9.1.│   9.1.1.Руководитель постоянно        Иное лицо, действующее на    │
│    │   действующего исполнительного          основании полномочия       │
│    │              органа                                                │
│    │               ┌──┐                              ┌──┐               │
│    │               │  │                              │  │               │
│    │               └──┘                              └──┘               │