При исполнении служебных обязанно-

стей удостоверение должно находиться у

работника.

Форма наряда-допуска и указания по его заполнению

Предприятие _______________________ Лицевая сторона наряда

Подразделение _____________________ Для работ в электроустановках

Наряд-допуск N _________________

Ответственному руководителю работ _______________________________________

Допускающему _______________, производителю работ _______________________

Наблюдающему _______________ с членами бригады __________________________

поручается ______________________________________________________________

Работу начать: дата __________________ время ____________________________

Работу закончить: дата _______________ время ____________________________

Работу выполнить: со снятием напряжения, без снятия напряжения на токоведущих частях и вблизи них; вдали от токоведущих частей, находящихся под напряжением (ненужное зачеркнуть)

Таблица 1. Меры по подготовке рабочих мест

┌───────────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐
│   Наименование электроустановок, в которых│ Что должно быть отключено │
│   нужно произвести отключения и наложить  │ и где заземлено           │
│   заземления                              │                           │
├───────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│                                           │                           │
├───────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│                                           │                           │
├───────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│                                           │                           │
├───────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│                                           │                           │
├───────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│                                           │                           │
└───────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┘

Отдельные указания ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наряд выдал: дата ___________ время___________ подпись_____ фамилия _____

Наряд продлил по: дата __________________ время__________________________

Подпись ___________ Фамилия _____________ Дата _____________ Время_______

Таблица 2. Разрешение на допуск

┌─────────────────────────┬──────┬───────────────────┬──────────────────┐
│Разрешение на подготовку │Дата, │От кого (должность,│Допускающий       │
│рабочих мест и на допуск │время │фамилия)           │(подпись)         │
│к работе получил         ├──────┼───────────────────┼──────────────────┤
│                         ├──────┼───────────────────┼──────────────────┤
│                         ├──────┼───────────────────┼──────────────────┤
│                         ├──────┼───────────────────┼──────────────────┤
│                         ├──────┼───────────────────┼──────────────────┤
└─────────────────────────┴──────┴───────────────────┴──────────────────┘

Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались: ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Допускающий ____________ Ответственный руководитель работ _______________

(подпись) (подпись)

Таблица 3. Ежедневный допуск к работе и ее окончание

┌──────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ Бригада проинструктирована и │ Работа закончена, бригада удалена      │
│ допущена на подготовленное   │                                        │
│ рабочее место                │                                        │
├────────┬─────┬───────────────┼──────┬─────────────────────┬───────────┤
│ Наиме- │Дата,│Подписи        │ Дата,│ О снятии заземлений,│Производи- │
│ нование│время├─────┬─────────┤ время│ наложенных бригадой,│тель работ │
│ рабочих│     │допу-│произ-   │      │ сообщено (кому)     │(подпись)  │
│ мест   │     │скаю-│водителя │      │                     │           │
│        │     │щего │работ    │      │                     │           │
├────────┼─────┼─────┼─────────┼──────┼─────────────────────┼───────────┤
│    1   │  2  │  3  │    4    │   5  │          6          │     7     │
├────────┼─────┼─────┼─────────┼──────┼─────────────────────┼───────────┤
│        │     │     │         │      │                     │           │
├────────┼─────┼─────┼─────────┼──────┼─────────────────────┼───────────┤
│        │     │     │         │      │                     │           │
├────────┼─────┼─────┼─────────┼──────┼─────────────────────┼───────────┤
│        │     │     │         │      │                     │           │
└────────┴─────┴─────┴─────────┴──────┴─────────────────────┴───────────┘

Таблица 4. Изменения о составе бригады

┌───────────────────┬───────────────────┬────────────┬──────────────────┐
│    Введен в состав│ Выведен из состава│ Дата, время│Разрешил (подпись)│
│    бригады        │ бригады           │            │                  │
├───────────────────┼───────────────────┼────────────┼──────────────────┤
│                   │                   │            │                  │
├───────────────────┼───────────────────┼────────────┼──────────────────┤
│                   │                   │            │                  │
├───────────────────┼───────────────────┼────────────┼──────────────────┤
│                   │                   │            │                  │
├───────────────────┼───────────────────┼────────────┼──────────────────┤
│                   │                   │            │                  │
└───────────────────┴───────────────────┴────────────┴──────────────────┘

Работа полностью закончена, бригада удалена, заземления, наложенные

бригадой, сняты, сообщено (кому) ________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия)

Дата______ Время ________________ Производитель работ ___________________

(подпись)

Ответственный руководитель работ ________________________________________