┌──────────────┬───────────┬─────────┬──────────────┬───────┬───────────┐
│Фамилия, имя, │Дата преды-│Дата     │Общая оценка  │Подпись│Дата следу-│
│отчество, за- │дущей про- │и при-   │знаний, группа│прове- │ющей прове-│
│нимаемая долж-│верки, оце-│чина     │по электробе- │ряемого│рки        │
│ность и стаж  │нка знаний │проверки │зопасности и  │лица   │           │
│работы в этой │и группа по│         │заключение    │       │           │
│должности     │электробе- │         │комиссии      │       │           │
│              │зопасности │         │              │       │           │
├──────────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼───────────┤
│1. Сидоров    │20.05.85,  │14.05.86,│Хорошо, IV    │       │14.05.87   │
│Александр Ива-│хорошо, IV │очеред-  │гр., до и выше│       │           │
│нович, элект- │гр., до и  │ная      │1000 В, разре-│       │           │
│ромонтер по   │выше 1000 В│         │шается рабо-  │       │           │
│ремонту элект-│           │         │тать на высоте│       │           │
│рооборудова-  │           │         │              │       │           │
│ния, 5 мая    │           │         │              │       │           │
│1960 г.       │           │         │              │       │           │
└──────────────┴───────────┴─────────┴──────────────┴───────┴───────────┘

Председатель комиссии ___________________________________________________

(занимаемая должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: _________________________________________________________

(занимаемая должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________

Форма удостоверения о проверке знаний

Стр.1

Удостоверение о проверке знаний "ПТЭ электроустановок потребителей" и

"ПТБ при эксплуатации электроустановок потребителей"

_________________________________________________________________________

Стр.2

Министерство ____________________________________________________________

организация, предприятие

_________________________________________________________________________

Удостоверение N _________________________________________________________

Тов. ____________________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Допущен к работе в электроустановках

напряжением _____________________________________________________________

Цеха, отдела ____________________________________________________________

В качестве ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

М.П. Лицо, ответственное за электрохозяйство

предприятия _________________________________________________

(подпись)

Стр.3

Результат проверки знаний

┌─────────┬──────────┬──────────────┬───────────────────────┬───────────┐
│ Дата    │ Причина  │  Номер записи│ Общая оценка, группа  │ Подпись   │
│         │ проверки │  в журнале   │ по электробезопасности│ председа- │
│         │          │              │                       │ теля коми-│
│         │          │              │                       │ ссии      │
├─────────┼──────────┼──────────────┼───────────────────────┼───────────┤
│         │          │              │                       │           │
├─────────┼──────────┼──────────────┼───────────────────────┼───────────┤
│         │          │              │                       │           │
├─────────┼──────────┼──────────────┼───────────────────────┼───────────┤
│         │          │              │                       │           │
└─────────┴──────────┴──────────────┴───────────────────────┴───────────┘

Стр.4

Свидетельство на право проведения специальных работ

┌─────────────┬───────────────────────────────┬─────────────────────────┐
│    Дата     │         Наименование работ    │   Подпись председателя  │
│             │                               │   комиссии              │
├─────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│             │                               │                         │
├─────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│             │                               │                         │
├─────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│             │                               │                         │
└─────────────┴───────────────────────────────┴─────────────────────────┘

Стр.5

Памятка

Лица, нарушившие Правила или инструкции, подвергаются дополнительной внеочередной проверке. Без печати, отметок о результатах проверки, подписей председателя квалификационной комиссии и лица, ответственного за электрохозяйство предприятия, а также при истечении срока очередной проверки удостоверение недействительно.

При исполнении служебных обязанностей удостоверение должно находиться у работника.

Форма удостоверения
о проверке знаний для инженеров по технике безопасности, контролирующих электроустановки

Стр.1 Стр.3

Удостоверение                     ┌────┬────────┬──────┬──────┬─────────┐
                                  │Дата│ Причи- │Номер │Группа│Подпись  │
О проверке знаний "ПТЭ электро-   │    │ на про-│записи│оценки│председа-│
установок потребителей" и "ПТБ    │    │ верки  │в жур-│      │теля ко- │
при эксплуатации электроустано-   │    │        │нале  │      │миссии   │
вок потребителей"                 ├────┼────────┼──────┼──────┼─────────┤
                                  │    │        │      │      │         │
Стр.2                             ├────┼────────┼──────┼──────┼─────────┤
Министерство _________________    │    │        │      │      │         │
Предприятие __________________    └────┴────────┴──────┴──────┴─────────┘

Удостоверение N ______________

Тов. _________________________

Должность ____________________ Стр.4

Допущен к инспектированию эле- Памятка

ктроустановок предприятия

Нарушившие Правила подвергаются вне-

М.П. Дата выдачи очередной проверке. Без печати и отме-

________________ 199____ г. ток о результатах проверки, подписей