Подписи: Подпись:

Перевозчика ____________________ Грузополучателя _________________

Должность, ф.и.о

____________________

_________________________________________________________________________

Раздел Е. Заключение экспертизы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Раздел Ж. Отметка перевозчика на станции назначения о состоянии

груза, прибывшего с актом попутной станции

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи: Перевозчика ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящий акт препровождается ___________________________________________

"___"____________ _____ г. N ____________________________________________

Подписи: Перевозчика ____________________________________________________

Коммерческий акт получил ______________ на основании ____________________

Ф.И.О. Доверенность/ документ,

удостоверяющий личность

Дата выдачи акта: " " ________ г. Подпись: ________________________

__________________

* Указать характер повреждения и его происхождение, т.е. носит ли оно следы свежего происхождения или повреждение старое, где находились поврежденные (подмоченные) места, имелась ли пустота внутри места и какого она была размера, какое количество штук или по весу могло поместиться груза в этой пустоте или поврежденных местах. При отсутствии же пустот или повреждений указать "Повреждений или пустот не было".

Акт общей формы

Станция, код ____________________________________________________________

Поезд N____________ на перегоне _________________________________________

"___" _____________ г.

Настоящий акт составлен в присутствии следующих лиц;

_________________________________________________________________________

(фамилия, должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перевозчик ______________________________________________________________

Станция отправления _____________________________________________________

Станция назначения ______________________________________________________

Отправка N ______________________________________________________________

дата приема груза к перевозке "___" _________________ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вагон, контейнер N ___________________________________ наименование груза

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Описание обстоятельств, вызвавших составление акта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________