Действующий
┌───────┐
Организация____________________ ___________ ТТН N│ │
наименование, адрес, банковские ├───────┤
номер телефона реквизиты К путевому│ │
Автомобиль__________Государственный N __________________ листу N│ │
марка │ │
Заказчик (плательщик)____________________ __________ ├───────┤
наименование, адрес, банковские │ │
номер телефона реквизиты │ │
________________________________________________________________│ │
│ │
Водитель______________________ Удостоверение N______ ├───────┤
фамилия, имя, отчество │ │
│ │
стандартная, ограниченная │ │
Лицензионная карточка___________________________ │ │
ненужное зачеркнуть │ │
Вид перевозки ______________________________________________ Код│ │
│ │
Регистрационный N_____________ Серия_______ N_______ ├───────┤
Пункт погрузки _____________________________________ │ │
адрес, номер телефона │ │
Пункт разгрузки ______________________________________ Маршрут │ │
адрес, номер телефона │ │
Переадресовка______________________ ________________ ├───────┤
наименование и адрес номер распоря- │ │
нового грузополучателя, жения, │ │
_________________________________________________________ │ │
подпись ответственного лица │ │
│ │
1. Прицеп _____________________________________ Гаражный номер N│ │
├───────┤
2. Прицеп _____________________________________ Гаражный номер N│ │
└───────┘
┌────────────────────────┬──────────────────────────┬────────┬──────────┐
│Краткое описание │С грузом следуют документы│Вид упа-│Количество│
│ груза │ │ковки │ мест │
│ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────────────────────────┼────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├────────────────────────┼──────────────────────────┼────────┼──────────┤
│ 1. │ │ │ │
├────────────────────────┼──────────────────────────┼────────┼──────────┤
│ 2. │ │ │ │
├────────────────────────┼──────────────────────────┼────────┼──────────┤
│ 3. │ │ │ │
└────────────────────────┴──────────────────────────┴────────┴──────────┘
┌───────────────────────────────────────────┬─────┬───────┬─────┬───────┐
│ │ Код │Номер │Класс│Масса │
│ Способ определения массы │груза│контей-│груза│брутто,│
│ │ │нера │ │ т │
├───────────────────────────────────────────┼─────┼───────┼─────┼───────┤
│ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├───────────────────────────────────────────┼─────┼───────┼─────┼───────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────┼───────┼─────┼───────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────┼───────┼─────┼───────┤
│ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────┼─────┼───────┴─────┼───────┤
Количество │ │Итого: масса │ │
ездок, заездов│ │ брутто,│ │
└─────┘ т └───────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Погрузочно-разгрузочные операции │
├────────────┬──────────────────────┬──────────────┬────────────────────┤
│ операция │ исполнитель │дополнительные│механизм, │
│ │ (автовладелец, │операции │грузоподъемность, │
│ │ получатель, │(наименование,│емкость ковша │
│ │ отправитель) │количество) │ │
├────────────┼──────────────────────┼──────────────┼────────────────────┤
│ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │
├────────────┼──────────────────────┼──────────────┼────────────────────┤
│погрузка │ │ │ │
├────────────┼──────────────────────┼──────────────┼────────────────────┤
│разгрузка │ │ │ │
└────────────┴──────────────────────┴──────────────┴────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Погрузочно-разгрузочные операции │
├───────────────────────────┬────────────────────┬──────────┬───────────┤
│ способ │дата (число, ме- │время до- │подпись │
│───────────────────────┬───┤сяц), время, ч,мин │полнитель-│ответствен-│
│ручной, механизирован- │код├────────┬───────────┤ных опера-│ного лица │
│ный, сливом, самосвалом│ │прибытия│ убытия │ций, мин │ │
├───────────────────────┼───┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┤
│ 14 │15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │
├───────────────────────┼───┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────┴───┴────────┴───────────┴──────────┴───────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Прочие сведения (заполняется организацией, │
│ владельцем автотранспорта) │
├──────────────────────────────────┬────────────┬───────────────────────┤
│ расстояние перевозки по │ код │ за транспортные │
│ группам дорог, км │ экспедиро- │ услуги │
├──────┬──────┬──────┬──────┬──────┤ вания ├───────────┬───────────┤
│всего │в гор.│ Iгр. │IIгр. │IIIгр.│ груза │ с клиента │причитается│
│ │ │ │ │ │ │ │ водителю │
├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│ 20 │ 21 │ 22 │ 23 │ 24 │ 25 │ 26 │ 27 │
├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴────────────┴───────────┴───────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Прочие сведения (заполняется организацией, │
│ владельцем автотранспорта) │
├────────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────┤
│сумма штрафа за │поправочный коэффициент-Т │время простоя, ч, мин │
│неправильное оформ- ├────────────┬─────────────┼───────────┬───────────┤
│ление документов, │расценка │основной │ под по- │ под раз- │
│ руб.коп. │водителю │ тариф │ грузкой │ грузкой │
│ │ │ │ │ │
├────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
│ 28 │ 29 │ 30 │ 31 │ 32 │
├────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
└────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴───────────┘
┌───────────────────┬────────┬────────┬────────────┬───────────┬────────┐
│ Расчет │ За │ За │Погрузочно- │Недогрузка │Экспеди-│
│ стоимости │ тонны │тонно-км│разгрузочные│автомобиля │рование │
│ │ │ │работы, тонн│и прицепа │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────┤
│ │ 33 │ 34 │ 35 │ 36 │ 37 │
├───────────────────┼────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────┤
│Выполнено │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────┤
│Расценка, руб.коп. │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────┤
│К оплате, руб.коп. │ │ │ │ │ │
└───────────────────┴────────┴────────┴────────────┴───────────┴────────┘
┌──────────────────┬────────────────────┬────────┬─────────┬──────┬─────┐
│ Расчет │Сверхнормативный │За сроч-│За спе- │Прочие│ │
│ стоимости │простой, ч, мин при│ность │циальный │допла-│Всего│
│ ├─────────┬──────────┤заказа │транспорт│ ты │ │
│ │погрузке │разгрузке │ │ │ │ │
│ ├─────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────┼─────┤
│ │ 38 │ 39 │ 40 │ 41 │ 42 │ 43 │
├──────────────────┼─────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────┼─────┤
│Выполнено │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────┼─────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────┼─────┤
│Расценка, руб.коп.│ │ │ │ │ │ │
├──────────────────┼─────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────┼─────┤
│К оплате, руб.коп.│ │ │ │ │ │ │
└──────────────────┴─────────┴──────────┴────────┴─────────┴──────┴─────┘