┌─────────┐
                                                              │  Код    │
                                                              ├─────────┤
                                                Форма по ОКУД │ 0345001 │
                                                              ├─────────┤
 Организация __________________________________________по ОКПО │         │
              наименование, адрес, номер телефона             └─────────┘

                                                              ┌─────────┐
 Марка автомобиля ____________________________________________ │         │
                                                              ├─────────┤
 Государственный номерной знак _________________Гаражный номер │         │
                                                              ├─────────┤
Водитель_____________________________________ Табельный номер │         │
             фамилия, имя, отчество                           └─────────┘

                                          │                        ┌────┐
 В распоряжение __________________________ │Показания спидометра, км│    │
                     наименование         │Выезд разрешен          └────┘

                            ┌────────────┐│Механик_______ ______________
____________________________└────────────┘│       подпись    расшифровка

                                          │         ┌────────┬──────────┐
                                 ┌───────┐│         │ марка  │   код    │
 Время выезда из гаража, ч, мин   │       ││Горючее  ├────────┼──────────┤
                                 └───────┘│         │        │          │

                  подпись    расшифровка  │                    ┌────────┐
                               подписи    │                    │коли-   │
                                          │                    │чество, │
                                          │                    │   л    │
                                          │                    ├────────┤
                                 ┌───────┐│Выдано:             │        │
 Время возвращения в гараж, ч, мин│       ││по заправочному     ├────────┤
                                 └───────┘│листу N________     │        │

Автомобиль сдал __________ _______________│гараж, км ┌──────────────────┐
водитель         подпись    расшифровка   │          └──────────────────┘