" " ____________ года               ┌─────────┐
                                                              │  Код    │
                                                              ├─────────┤
                                                Форма по ОКУД │ 0345002 │
                                                              ├─────────┤
 Организация _________________________________________ по ОКПО │         │
            наименование, адрес, номер телефона               ├─────────┤
                                                 Режим работы │         │
                                                              ├─────────┤
            _________________________________________ Колонна │         │
                                                              ├─────────┤
                                                      Бригада │         │
                                                              ├─────────┤
 Марка автомобиля_____________________________________________ │         │
                                                              ├─────────┤
 Государственный номерной знак_________________ Гаражный номер │         │
                                                              ├─────────┤
 Водитель ____________________________________ Табельный номер │         │
             фамилия, имя, отчество                           └─────────┘

                                                              ┌─────────┐
Прицеп_______________  Государственный______________ Гаражный │         │
          марка        номерной знак                 номер    └─────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │  Работа водителя и автомобиля                                         │
├─────────────────┬──────────┬─────────┬───────────┬────────────────────┤
│ операция        │ время по │ нулевой │ показания │ время фактическое, │
│                 │ графику, │ пробег, │спидометра,│  числа месяца,     │
│                 │ ч, мин.  │   км,   │    км     │     ч, мин.        │
│                 │          │         │           │                    │
│                 │          │         │           │                    │
├─────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────────────────┤
│     1           │    2     │    3    │     4     │         5          │
├─────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────────────────┤
│Выезд из гаража  │          │         │           │                    │
├─────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────────────────┤
│Возвращение      │          │         │           │                    │
│в гараж          │          │         │           │                    │
│                 │          │         │           │                    │
├─────────────────┴──────────┼─────────┴───────────┴────────────────────┤
│Серии и номера выданных     │                                          │
│      талонов               │                                          │
└────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐
 │              Движение горючего, л                │ Время работы,      │
├────────┬──────────┬───────────┬──────────┬───────┤  ч, мин.           │
│горючее │          │остаток при│          │коэффи-├─────────┬──────────┤
├────┬───┤  выдано  ├─────┬─────┤  сдано   │циент  │спецобо- │двигателя │
│мар-│код│          │выез-│воз- │          │измене-│рудова-  │          │
│ка  │   │          │ де  │вра- │          │ ния   │ ния     │          │
│    │   │          │     │щении│          │нормы  │         │          │
├────┼───┼──────────┼─────┼─────┼──────────┼───────┼─────────┼──────────┤
 │ 6  │ 7 │     8    │  9  │  10 │    11    │  12   │    13   │    14    │
├────┼───┼──────────┼─────┼─────┼──────────┼───────┼─────────┼──────────┤
│    │   │          │     │     │          │       │         │          │
├────┴───┼──────────┼─────┴─────┼──────────┼───────┴─────────┴──────────┤
│Подпись │заправщика│ механика  │заправщика│ диспетчера                 │
│        ├──────────┼───────────┴──────────┴────────────────────────────┤
│        │          │                                                   │
└────────┴──────────┴───────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐
  │                 Задание водителю               │    Особые отметки    │
├─────────────────────┬───────────────┬──────────┼──────────────────────┤
│  в чье распоряжение │     время     │          ├──────────────────────┤
│(наименование и адрес├────────┬──────┤вид работы├──────────────────────┤
│   заказчика)        │прибытия│убытия│          ├──────────────────────┤
├─────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼──────────────────────┤
│         15          │   16   │  17  │    18    │                      │
├─────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼──────────────────────┤
│1                    │        │      │          │                      │
├─────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼──────────────────────┤
│                     │        │      │          │                      │
├─────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼──────────────────────┤
│2                    │        │      │          │                      │
├─────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼──────────────────────┤
│                     │        │      │          │                      │
└─────────────────────┴────────┴──────┴──────────┴──────────────────────┘