"____"_________________года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по____________________

(наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации________________________________, родившегося______________________,

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)

работающего_______________________________________________________________________________________,

(место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является

депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом

с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего______________________________________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю:________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат___________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N________________

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться."

7) приложение 6 изложить в следующей редакции:

Подписной лист

Выборы________________________________________________________________________________

(наименование главы муниципального образования в соответствии с уставом

муниципального образования)*

"_____"________________года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем____________________________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного

объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата на должность главы________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования в соответствии с уставом

муниципального образования)

гражданина_____________ _________________________, родившегося_____________________________________,

(гражданство) (фамилия, имя, отчество) (дата рождения)

работающего________________________________________________________________________________________,

(место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом

и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

наименования соответствующего представительного органа)

проживающего_______________________________________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю:_________________________________________________________________________