_________________________________________________________________________

подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.

Сведения об имуществе

Я, кандидат в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания

Российской Федерации

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающий по адресу __________________________________________________,

(адрес места жительства)

сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности

(в том числе на праве общей собственности):

1. Недвижимое имущество

┌────┬─────────────────────────────────────┬────────┬───────────────────┐
│ N  │    Вид и наименование имущества     │Площадь │Место нахождения   │
│п/п │                                     │ (м2)   │имущества          │
├────┼─────────────────────────────────────┼────────┼───────────────────┤
│1   │Земельные участки*                   │        │                   │
├────┼─────────────────────────────────────┼────────┼───────────────────┤
│2   │Жилые дома                           │        │                   │
├────┼─────────────────────────────────────┼────────┼───────────────────┤
│3   │Квартиры                             │        │                   │
├────┼─────────────────────────────────────┼────────┼───────────────────┤
│4   │Дачи                                 │        │                   │
├────┼─────────────────────────────────────┼────────┼───────────────────┤
│5   │Гаражи и иные здания, строения,      │        │                   │
│    │сооружения                           │        │                   │
└────┴─────────────────────────────────────┴────────┴───────────────────┘

* Площадь земельных участков измеряется в гектарах.

2. Транспортные средства

┌───┬──────────────────────────────────┬────────────────┬───────────────┐
│ N │     Вид транспортного средства   │  Количество    │ Марка (марки) │
│п/п│                                  │                │               │
├───┼──────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│1  │Автомобили легковые               │                │               │
├───┼──────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│2  │Автомобили грузовые               │                │               │
├───┼──────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│3  │Другие транспортные средства      │                │               │
└───┴──────────────────────────────────┴────────────────┴───────────────┘

Контрольные соотношения данных, внесенных в протокол об итогах
голосования (числами обозначены строки протокола, пронумерованные
в соответствии со статьей 76 настоящего Федерального закона)

1 больше или равно 3 + 5 + 6

2 равно 3 + 4 + 5 + 6

7 + 8 равно 9 + 10

9 равно 18 + все последующие строки протокола