от _________________ 20___г. N____________

Настоящее свидетельство, выданное________________________________________

(полное наименование организации, ИНН/КПП,

_________________________________________________________________________

номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по организации

и проведению азартных игр в букмекерских конторах и тотализаторах

________________________________________________________________________,

(разрешения на осуществление деятельности по организации и проведению

азартных игр в игорной зоне)

подтверждает, что на основании заявления налогоплательщика о регистрации

объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес,

представленного в _______________________________________________________

(наименование и код налогового органа)

"_____" __________________ 20_____г., зарегистрированы следующие объекты

налогообложения налогом на игорный бизнес:

игровые столы

N п/п	Место установки объекта налогообложения**	Количество единиц
1	2	3
Итого

игровые автоматы

N п/п	Место установки объекта налогообложения**	Заводской номер	Количество единиц
1	2	3	4
Итого

процессинговые центры тотализаторов

N п/п	Место нахождения объекта налогообложения**	Количество единиц
1	2	3
Итого

процессинговые центры букмекерских контор

N п/п	Место нахождения объекта налогообложения**	Количество единиц
1	2	3
Итого

пункты приема ставок тотализаторов

N п/п	Место нахождения объекта налогообложения**	Количество единиц
1	2	3
Итого

пункты приема ставок букмекерских контор

N п/п	Место нахождения объекта налогообложения**	Количество единиц
1	2	3
Итого

Руководитель (заместитель руководителя)

Инспекции Федеральной налоговой службы

_______________________________________ ___________ ___________________

(код налогового органа) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

Свидетельство получено:

руководитель организации _________________ __________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"_____"______________________ 20_____г.

представитель организации _________________ __________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"_____"______________________ 20_____г.

* Если в заявлении о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес указано несколько объектов налогообложения, то в отношении этих объектов выдается одно свидетельство. Копия свидетельства хранится в налоговом органе.

В случае внесения в свидетельство о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес изменений на основании заявления налогоплательщика о регистрации изменений (уменьшений) количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес налогоплательщику выдается приложение к свидетельству.

** Указывается адрес места установки (места нахождения) объекта налогообложения: наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома (владения), номер корпуса (строения), номер офиса.

Приложение

к свидетельству о регистрации объекта (объектов)

налогообложения налогом на игорный бизнес

от ___________________20____г. N_______,

выданному ______________________________________

(полное наименование организации)

________________________________________________