Паспортные данные:

серия ___________, номер _________, кем и когда выдан _____________

Адрес места жительства

почтовый индекс _____ государство ____ субъект Российской Федерации

______ город ___________ улица/переулок/проспект ________________________

дом ________ корпус ________ квартира _________

СНИЛС ______________

Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение

которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай

временной нетрудоспособности и в связи с материнством*(1):

с ____________ 20__ г. по ___________ 20__ г.

с ____________ 20__ г. по ___________ 20__ г.

.....

3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые

были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование

на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством*(2) или

сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались

в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования

Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля

2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской

Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации,

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования"*(3):

20....год _________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью)

20....год _________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью)

20....год _________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью)

....*(4)

20....год _________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью)

4. Количество календарных дней, приходящихся на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" не начислялись:

20....год, всего__________________________________, в том числе:

(календарных дней)

с ___________. по __________________________ ________________________

(календарных дней) (наименование периода)

с ___________. по __________________________ ________________________

(календарных дней) (наименование периода)

......;

20....год, всего__________________________________, в том числе:

(календарных дней)

с ___________. по __________________________ ________________________

(календарных дней) (наименование периода)

с ___________. по __________________________ ________________________

(календарных дней) (наименование периода)

......;

20....год, всего__________________________________, в том числе:

(календарных дней)

с ___________. по __________________________ ________________________

(календарных дней) (наименование периода)