┌─────────────────────────────────┐       │
│                                 │       │ ______________       _____________
└─────────────────────────────────┘       │    (Ф.И.О.)            (Подпись)

│

______________

* Указывается дата представления расчета лично или через представителя при отправке

по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения, при представлении

в электронном виде - дата отправки, зафиксированная транспортным (почтовым)

сервером удостоверяющего центра.

                            ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
Регистрационный номер в ПФР │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                            └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

Раздел 1. Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам

(руб. коп.)
Наименование показателя	Код строки	Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование		Страховые взносы на обязательное медицинское страхование
		страховая часть	накопительная часть
1	2	3	4	5
Остаток задолженности на началорасчетного периода(+) за плательщиком, (-) переплата	100
Начислено страховых взносов с начала расчетного периода	110
Доначислено страховых взносов с начала расчетного периода	120
Всего к уплате (с. 100 + с. 110 + с. 120)	130
Уплачено с начала расчетного периода	140
в том числе за предыдущие расчетные периоды	145
Остаток задолженности на конец расчетного периода (+) за плательщиком, (-) переплата с. 130 - с. 140)	150

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

___________ ________

(Подпись) (Дата)

                            ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
Регистрационный номер в ПФР │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                            └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

Раздел 2. Расчет начислений страховых взносов, подлежащих уплате за главу и членов крестьянского (фермерского) хозяйства

N п/п	Ф.И.О. члена крестьянского (фермерского) хозяйства	СНИЛС	Год рождения	Расчетный период		Начислено страховых взносов на обязательное пенсионное страхование (руб. коп.)		Начислено страховых взносов на обязательное медицинское страхование (руб. коп.)
				Дата начала	Дата окончания	страховая часть	накопительная часть
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Итого

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

___________ ________

(Подпись) (Дата)

                            ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
Регистрационный номер в ПФР │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                            └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

Раздел 3. Суммы доначисленных страховых взносов с начала расчетного периода

N п/п	Период, за который выявлены и доначислены страховые взносы	Сумма доначисленных страховых взносов (руб. коп.)
		Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование		Страховые взносы на обязательное медицинское страхование
	год	страховая часть	накопительная часть
1	2	3	4	5
Итого доначислено

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

___________ ________

(Подпись) (Дата)