мною принятых на себя обязательств, а также при возникновении

обстоятельств, являющихся основанием для отказа мне в допуске к

государственной тайне, мой допуск к государственной тайне может быть

прекращен и я буду отстранен(а) от работы со сведениями, составляющими

государственную тайну, а трудовой договор (контракт) со мной может быть

расторгнут.

Мне известно, что в соответствии с Законом Российской Федерации

"О государственной тайне" в случае прекращения допуска к государственной

тайне я не освобождаюсь от взятых обязательств по неразглашению сведений,

составляющих государственную тайну.

Обязуюсь добросовестно выполнять свои обязательства, строго

сохранять доверенные мне сведения, составляющие государственную тайну.

Я предупрежден(а), что за разглашение сведений, составляющих

государственную тайну, или утрату носителей сведений, составляющих

государственную тайну, а также за нарушение режима секретности буду

привлечен(а) к ответственности в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

___________ ________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

"_____" ____________ 20___ г.

УТВЕРЖДАЮ

_______________________________

"___" ________________ 20 __ г.

НОМЕНКЛАТУРА

должностей работников

____________________________________________,

(наименование организации)

подлежащих оформлению на допуск к государственной тайне

N п/п	Подразделение	Количество работающих по штату	Должность	Обоснование необходимости допуска к государственной тайне	Кол-во лиц, подлежащих оформлению на допуск к сведениям			Кол-во лиц, оформленных на допуск к сведениям				Примечание
					ОВ	СС	С		ОВ	СС	С
1	2	3	4	5	6	7	8		9	10	11	12

Руководитель режимно-секретного

подразделения

___________________________

(подпись)

"____" _______________ 20___ г.

Пояснения:

1. Порядковые номера должностей указываются в возрастающей последовательности независимо от структурных подразделений (каждой должности соответствует свой порядковый номер).

2. В графе 3 проставляется общее количество работающих, предусмотренное штатным расписанием (отдельно по каждому подразделению и по каждой должности).

3. В графе 5 кратко отражаются функциональные обязанности и (или) характер выполняемых работ со ссылкой на пункт развернутого перечня сведений, подлежащих засекречиванию. В случае если пункт развернутого перечня предусматривает разные степени секретности, дополнительно указывается абзац (графа) данного пункта.

4. По графам 3, 6 - 11 подводится итог по каждому подразделению и в конце номенклатуры - по всей организации.

5. В дополнениях к номенклатуре должностей порядковые номера указываются в возрастающей последовательности, начиная с единицы, независимо от структурных подразделений.

АНКЕТА

(заполняется собственноручно)

                                                  ┌────────────────┐
                                                  │                │
                                                  │                │
                                                  │      Место     │
 1. Фамилия _________________________________      │       для      │
   Имя _____________________________________      │   фотографии   │
   Отчество ________________________________      │  (4 см х 6 см) │
                                                  │                │
                                                  │                │
                                                  │                │
                                                  │                │
                                                  └────────────────┘

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине.
3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика).
4. Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан).
5. Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан).
6. Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода - когда развелись).
7. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства - укажите).
8. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому).
9. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме).
10. Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительство в другое государство (когда и в какое).
11. Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью).
12. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что).
13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете.

14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*.

Месяц и год		Должность с указанием наименования организации	Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)
поступления	увольнения

_____________________________