Руководителю

Федерального агентства по недропользованию или

Территориального агентства по недропользованию

по____________________________________________

(указывается полное наименование

территориального органа,

в который подается заявка)

Заявка на участие в аукционе

на право пользования недрами в целях________________________

(указываются целевое назначение работ на участке недр, наименование

участка недр, субъект Российской Федерации, на территории которого

этот участок расположен)

Заявитель ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное официальное наименование заявителя, если заявка подается от

простого товарищества, то перечисляются все его участники; адрес, ОГРН,

ИНН и банковские реквизиты)

извещает о своем желании принять участие в аукционе на право пользования

недрами с целью_________________________________________________________,

(указываются целевое назначение работ на участке недр,

наименование участка недр, субъект Российской Федерации,

на территории которого этот участок расположен)

который состоится "___"___________ 200__ года в г.__________ на условиях,

утвержденных __________________________________________________________ и

(указывается наименование органа, утвердившего условия

аукциона)

опубликованных в________________________________________________________.

(указывается наименование издания и дата публикации)

Заявитель________________________________________________________________

(наименование заявителя)

принимает на себя обязательства по безусловному выполнению правил участия

в аукционе в соответствии с условиями аукциона на право пользования

недрами с целью ________________________________________________________.

Заявитель________________________________________________________________

(наименование заявителя)

выражает согласие с условиями пользования недрами и в случае признания

его победителем в аукционе согласен на включение их в состав лицензии на

пользование участком недр.

Перечень прилагаемых документов.

Ф.И.О., Должность и подпись

уполномоченного лица заявителя Дата, печать

Приложение 5
к Административному регламенту
Федерального агентства по
недропользованию по исполнению
государственной функции по организации
проведения в установленном порядке
конкурсов и аукционов на право
пользования недрами

Образец заявки на участие в конкурсе