п/п │ │ родства │ рождения │

────┼────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────────

────┴────────────────────────────────┴─────────┴───────────┴─────────────

Оборотная сторона

7. Данные о проведении проверочных │ 8. Распоряжения о допуске:

мероприятий органами Федеральной │ 1. Допустить ____________________

службы безопасности Российской │ (фамилия и инициалы)

Федерации │ к работам и документам по _______

Проверка по __ форме произведена. │ форме.

│ Руководитель организации

│ ____________________

│ (подпись)

│ " " ......... 199 г.

_______________ │

(подпись) │

М.П. N_______" "_______19 г. │

_________________________________________________________________________

Линия сгиба

_________________________________________________________________________

9. Трудовая деятельность с момента оформления допуска

───┬─────────────────────────┬───────────────┬───────┬─────────┬─────────

N │Наименование организации,│Занимаемая │Номер и│Номер и │Примеча-

п/п│ юридический адрес │должность │дата │дата │ние

│ │(подразделение)│приказа│приказа │

│ │ │о при- │об уволь-│

│ │ │еме │нении │

───┼─────────────────────────┼───────────────┼───────┼─────────┼─────────

───┴─────────────────────────┴───────────────┴───────┴─────────┴─────────

Список
на оформляемого гражданина и его близких родственников

Список

Форма 4

на оформляемого _________________________________

_________________________________________________

────┬─────────────┬────────────────┬─────────────────────┬───────────────

N │ Степень │ Фамилия, имя, │ Число, месяц, год │ Место

п/п │ родства │ отчество │ и место рождения │ жительства

────┼─────────────┼────────────────┼─────────────────────┼───────────────