* При проведении дополнительной диспансеризации могут быть использованы результаты предыдущих медицинских осмотров, лабораторно-диагностических исследований, в том числе проведенных в стационаре, если давность исследования не превышает 3 месяцев, флюорографии и маммографии - 2 лет с момента исследования.

_____________________________________________________

(наименование медицинской организации, проводящей Медицинская документация

дополнительную диспансеризацию, код по ОГРН) Учетная форма N 131/у-ДД-10

Утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

от 4 февраля 2010 г. N 55н

Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина

медицинская карта амбулаторного больного N

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________

2. Пол: М - 1; Ж - 2;

                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 3. Номер страхового полиса ОМС   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4. Дата рождения (число, месяц, год)__________________

5. Адрес места жительства:______________________________________________________ город - 1, село - 2

_________________ ___________ ул.__________________дом______ корп.______кв._______; телефон_______

6. Место работы_____________________________________________________________________________________

телефон служебный______________________

7. Организация бюджетная: "да"___1, "нет"___2 (нужное отметить).

8. Профессия, должность ____________________________________________________________________________

9. Прикреплен в данной медицинской организации для: постоянного динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4 (нужное отметить).

10. Медицинская организация, к которой прикреплен гражданин для постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)

_________________________________________________________________________ ______________________________

_________________________________________________________________________ ______________________________

11. Осмотры врачей-специалистов

Специальность врача	N строки	Код врача	Дата осмотра	Заболевания (код по МКБ-10)			Результат ДД										Ф.И.О. (подпись врача)
							практически здоров (I группа здоровья)		риск развития заболевания (II группа здоровья)		нуждается в дополнительном лечении, обследовании
				ранее известное хроническое	выявленное во время дополнительной диспансеризации (ДД)	в том числе на поздней стадии		амбулаторном (III группа здоровья)	в том числе по заболеваниям, выявленным при ДД	стационарном (IV группа здоровья)	в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (V группа здоровья)	санаторно-курортном
1	2	3	4	5	6	7		8		9		10	11	12	13	14			15
Терапевт	01
Акушер-гинеколог	02
Невролог	03
Хирург	04
Офтальмолог	05
Дополнительные консультации врачей-специалистов (вписать):	06

12. Лабораторные и функциональные исследования*

Перечень исследований	N строки	Дата исследования	Дата получения результата	13. Рекомендации по индивидуальной программе профилактическихмероприятий  _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Клинический анализ крови	01
Биохимический анализ крови:	02
общий белок	03			14.Взят под диспансерное наблюдение ________, диагноз (МКБ-10)_______ (дата)____________________________
холестерин крови	04
липопротеиды низкой плотности сыворотки крови	05			15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД:________
триглицериды сыворотки крови	06
креатинин крови	07			16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине(нужное отметить):
мочевая кислота крови	08
билирубин крови	09			выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3,
амилаза крови	10
сахар крови	11			в том числе в течение 6-ти месяцев после ДД - 4.
Клинический анализ мочи	12
Онкомаркер СА-125 (женщинам)	13
Онкомаркер PSA (мужчинам)	14
Электрокардиография	15
Флюорография	16			Дата завершения ДД_________________________
Маммография	17
Цитологическое исследование мазка из цервикального канала	18
Дополнительные исследования	19			Врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач),врач-терапевт)____________________ ________________________ (фамилия, И.О.) (подпись)

_____________________________

* Копии результатов исследований прилагаются для передачи в медицинскую организацию, осуществляющую динамическое наблюдение за гражданином.

Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан
за___________полугодие 20___г., 20___г.

Представляют:	Сроки представления	Форма N 12-Д-1-10
медицинские организации, осуществляющие дополнительную диспансеризацию,- органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения;	полугодовые - 10 июля годовые - 15 января
		Утверждена приказом Минздравсоцразвития России
		от 4 февраля 2010 г	N 55н
орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения:- Минздравсоцразвития России	полугодовые - 20 июля годовые - 25 января	Полугодовая
		Годовая

Наименование отчитывающейся организации____________________________________________________________
Почтовый адрес____________________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вид деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5	6

Сведения о дополнительной диспансеризации

(1000)
Наименование	N строки	Число лиц		Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья						Из числа прошедших ДД (графа 4) нуждалось в санаторно-курортном лечении	Направлено граждан
		Подлежащих дополнительной диспансеризации (ДД)	прошедших ДД	I группа - практически здоровые	II группа - риск развития заболеваний	III группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях		IV группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационаре, всего	V группа - нуждаются в высокотех- нологичной медицинской помощи (ВМП), всего		на госпитализацию в стационар	в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения для решения вопроса об оказании ВМП
						всего	в т.ч. выявленные при ДД
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
ВСЕГО работающих	0.0
в том числев бюджетных организациях	1.0

"___"_______________ ____ г.

____________________________________________ Руководитель_____________________ _________________________

(фамилия, номер телефона исполнителя) (подпись) (расшифровка подписи)

Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан
за___________полугодие 20___г., 20___г.

Представляют:	Сроки представления	Форма N 12-Д-2-10
медицинские организации, осуществляющие дополнительную диспансеризацию:- органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения;	полугодовые - 10 июля годовые - 15 января
		Утверждена приказом Минздравсоцразвития России
		от 4 февраля 2010 г.	N 55н
орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения:- Минздравсоцразвития России	полугодовые - 20 июля годовые - 25 января	Полугодовая
		Годовая

Наименование отчитывающейся организации____________________________________________________________
Почтовый адрес____________________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вид деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5	6

Результаты дополнительной диспансеризации

(2000)
Наименование заболевания (по классам и отдельным нозологиям)	N строки	Код по МКБ-10	Заболевания			Госпитализировано больных (из числа выявленных - графа 5)		Из числа граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, взято под диспансерное наблюдение	Выявлено заболеваний в течение 6 месяцев после прохождения дополнительной диспансеризации
			ранее известное хроническое	выявленное во время дополнительной диспансеризации	в том числе на поздней стадии (из графы 5)	в стационар (в том числе субъекта Российской Федерации)	в специализированное медицинское учреждение (для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
1	2	3	4	5	6	8	9	10	11
Всего	1.0	А00-Т98
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего	2.0	А00-В99
в том числе туберкулез	2.1	А15-А19
Новообразования	3.0	C00-D48
в том числе злокачественные	3.1	С00-С97
Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	4.0	D50-D89
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - всего	5.0	Е00-Е90
в том числе сахарный диабет	5.1	Е10-Е14
Психические расстройства и расстройства поведения	6.0	F00-F99
Болезни нервной системы	7.0	G00-G99
Болезни глаза и его придаточного аппарата - всего	8.0	Н00-Н59
в том числе:
катаракта	8.1	Н25-Н26
глаукома	8.2	Н40
миопия	8.3	Н52.1
Болезни уха и сосцевидного отростка - всего	9	Н60-Н95
в том числе кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха	9.1	Н90
Болезни системы кровообращения - всего	10	I00-I99
из них:
болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	10.1	I10-I13
ишемическая болезнь сердца	10.2	I20-I25
ишемическая болезнь мозга	10.3	I67.8
Болезни органов дыхания	11.0	J00-J99
Болезни органов пищеварения	12.0	К00-К93
Болезни кожи и подкожной клетчатки	13.0	L00-L99
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	14.0	М00-М99
Болезни мочеполовой системы	15.0	N00-N99
Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях	19.0	R00-R99
Травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин	20.0	S00-T98
Прочие	21.0

"___"______________ ____ г.

____________________________________________ Руководитель__________________ ______________________

(фамилия, номер телефона исполнителя) (подпись) (расшифровка подписи)