(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

__________________ _____________________ ________________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

__________________ _____________________ ________________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

________________________

(дата)

Место печати территориального

органа Фонда социального страхования

Российской Федерации

Справку о проведенной выездной проверке правильности расходов на

выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию

на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на

__________________листах получил*

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя организации, (обособленного

_________________________________________________________________________

подразделения) или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

физического лица (их уполномоченного представителя))

___________________ __________________________

(подпись) (дата)

Место печати страхователя

______________________________

* Заполняется в случае вручения справки о проведённой выездной проверке непосредственно соответствующему лицу.

Приложение N 5

к приказу Фонда социального

страхования РФ

от 9 марта 2010 г. N 37

Место штампа территориального

органа Фонда социального страхования

Российской Федерации

Акт
выездной проверки правильности расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

от_______________________ N ______________

(дата)

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, лица, проводившего проверку)

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

провел(а) выездную проверку правильности расходов на выплату страхового

обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством страхователя

_________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или физического лица)

Регистрационный номер ___________________________________

Код подчиненности ___________________________________

ИНН ___________________________________

КПП ___________________________________

Адрес места нахождения организации

Форма поиска