Страховое свидетельство

Российская Федерация

Страховое свидетельство

государственного пенсионного страхования

"страховой номер"

Ф.И.О. " "

" "

" "

Дата и место рождения " "

" "

" "

" "

Пол

Страховое свидетельство хранится у застрахованного лица.

Страховое свидетельство действительно только при предъявлении паспорта или иного документа, удостоверяющего личность.

Застрахованное лицо предъявляет страховое свидетельство при приеме на работу по трудовому договору (контракту), при заключении договора гражданско-правового характера, предметом которого является выполнение работ и оказание услуг, или авторского договора.

Страховое свидетельство подлежит обмену в случаях:

изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения, места рождения или пола застрахованного лица;

установления неточности или ошибочности содержащихся в нем сведений; непригодности для использования.

Конфиденциальность информации гарантируется получателем

                                                          ┌─────────────┐
                                              Код по ОКУД │             │
                                                          └─────────────┘

Анкета

застрахованного лица

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия       _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Имя           _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Отчество      _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Пол           ___ (м / ж)                                              │
│                                                                       │
│Дата рождения "  " ____________ 19   года                              │
│                                                                       │
│Место рождения:                                                        │
│                                                                       │
│   город (село, дер., ...)    _________________________________________│
│                                                                       │
│   район                      _________________________________________│
│                                                                       │
│   область (край, респ., ...) _________________________________________│
│                                                                       │
│   страна                     _________________________________________│
│                                                                       │
│Адрес        индекс __________ адрес _____________________             │
│регистрации  _____________________________________________             │
│             _____________________________________________             │
│                                                                       │
│Адрес места  индекс __________ адрес _____________________             │
│жительства   _____________________________________________             │
│фактический  _____________________________________________             │
│             (заполнять при отличии от адреса регистрации)             │
│                                                                       │
│Телефоны     _____________________________________________             │
│                      (домашний и / или рабочий)                       │
│                                                                       │
│Документ, удостоверяющий личность:                                     │
│                                                                       │
│Вид документа ____________________________________________             │
│              (указать название документа: паспорт,                    │
│              удостоверение личности и др.)                            │
│              серия _____________ номер __________________             │
│                                                                       │
│Дата выдачи   "  " _____________ 19   года                             │
│                                                                       │
│Кем выдан     ____________________________________________             │
│              ____________________________________________             │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

" " ____________ 19 года застрахованного лица ____________

                                                          ┌─────────────┐
                                              Код по ОКУД │             │
                                                          └─────────────┘

Заявление

об обмене страхового свидетельства

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Страховой номер  _______ - _______ - ________   __________             │
│                                                                       │
│Ф.И.О., указанные в Страховом свидетельстве                            │
│                                                                       │
│Фамилия       _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Имя           _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Отчество      _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные)             │
│                                                                       │
│Фамилия       _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Имя           _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Отчество      _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Пол           ___ (м / ж)                                              │
│                                                                       │
│Дата рождения "  " ____________ 19   года                              │
│                                                                       │
│Место рождения:                                                        │
│                                                                       │
│   город (село, дер., ...)   __________________________________________│
│                                                                       │
│   район                     __________________________________________│
│                                                                       │
│   область (край,                                                      │
│   республика, ...)          __________________________________________│
│                                                                       │
│   страна                    __________________________________________│
│                                                                       │
│Адрес        индекс __________ адрес _____________________             │
│регистрации  _____________________________________________             │
│             _____________________________________________             │
│                                                                       │
│Адрес места  индекс __________ адрес _____________________             │
│жительства   _____________________________________________             │
│фактический  _____________________________________________             │
│             (заполнять при отличии от адреса регистрации)             │
│                                                                       │
│Телефоны     _____________________________________________             │
│                      (домашний и / или рабочий)                       │
│                                                                       │
│Документ, удостоверяющий личность:                                     │
│                                                                       │
│Вид документа ____________________________________________             │
│              (указать название документа: паспорт,                    │
│              удостоверение личности и др.)                            │
│              серия _____________ номер __________________             │
│                                                                       │
│Дата выдачи   "  " ______________ 19   года                            │
│                                                                       │
│Кем выдан     ____________________________________________             │
│              ____________________________________________             │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

" " _____________ 19 года застрахованного лица __________________

                                                          ┌─────────────┐
                                              Код по ОКУД │             │
                                                          └─────────────┘

Заявление

о выдаче дубликата страхового свидетельства

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Данные, указанные в Страховом свидетельстве                            │
│                                                                       │
│Фамилия       _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Имя           _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Отчество      _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Пол           ___ (м / ж)                                              │
│                                                                       │
│Дата рождения "  " ____________ 19   года                              │
│                                                                       │
│Место рождения:                                                        │
│                                                                       │
│   город (село, дер., ...)    _________________________________________│
│                                                                       │
│   район                      _________________________________________│
│                                                                       │
│   область (край, респ., ...) _________________________________________│
│                                                                       │
│   страна                     _________________________________________│
│                                                                       │
│Данные, действительные в настоящее время (указать только               │
│изменившиеся данные)                                                   │
│                                                                       │
│Фамилия       _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Имя           _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Отчество      _____________________________________________            │
│                                                                       │
│Пол           ___ (м / ж)                                              │
│                                                                       │
│Дата рождения "  " ____________ 19   года                              │
│                                                                       │
│Место рождения:                                                        │
│                                                                       │
│   город (село, дер., ...)   __________________________________________│
│                                                                       │
│   район                     __________________________________________│
│                                                                       │
│   область (край, респ., ...) _________________________________________│
│                                                                       │
│   страна                    __________________________________________│
│                                                                       │
│Адрес        индекс __________ адрес _____________________             │
│регистрации  _____________________________________________             │
│             _____________________________________________             │
│                                                                       │
│Адрес места  индекс __________ адрес _____________________             │
│жительства   _____________________________________________             │
│фактический  _____________________________________________             │
│             (заполнять при отличии от адреса регистрации)             │
│                                                                       │
│Телефоны     _____________________________________________             │
│                      (домашний и / или рабочий)                       │
│                                                                       │
│Документ, удостоверяющий личность:                                     │
│                                                                       │
│Вид документа ____________________________________________             │
│              (указать название документа: паспорт,                    │
│              удостоверение личности и др.)                            │
│              серия _____________ номер __________________             │
│                                                                       │
│Дата выдачи   "  " _____________ 19   года                             │
│                                                                       │
│Кем выдан     ____________________________________________             │
│              ____________________________________________             │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

" " ____________ 19 года застрахованного лица ___________________

Заполняется работодателем.

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Для заявления, заверенного работодателем:                              │
│                                                                       │
│Заверяю,  что  застрахованное  лицо  имело  Страховое  свидетельство со│
│страховым номером  _______ -  _______ -  _______ _______,  на основании│
│которого  сведения  о  его  стаже  и  заработке  представлялись / будут│
│представлены в ПФР.                                                    │
│___________________________________                                    │
│      (ненужное зачеркнуть)                                            │
│                                                                       │
│Наименование должности руководителя  Подпись Расшифровка подписи       │
│                                                                       │
│Дата                                                                   │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘