пункта 1 статьи 17 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности")

_________________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии на русском языке)

_________________________________________________________________________

(сокращенное наименование соискателя лицензии на русском языке,

если имеется)

_________________________________________________________________________

(фирменное наименование соискателя лицензии на русском языке в том числе)

_________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

(место нахождения соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который

намерен осуществлять соискатель)

_________________________________________________________________________

(адрес соискателя лицензии для направления почтовой корреспонденции,

контактный номер телефона)

_________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического

_________________________________________________________________________

лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

_________________________________________________________________________

юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц)

_________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

_________________________________________________________________________

постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности

_________________________________________________________________________

указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен

_________________________________________________________________________

осуществлять соискатель лицензии в соответствии с подпунктами 88-91

_________________________________________________________________________

пункта 1 статьи 17 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности")

Приложение*:

N документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров
1	2	3	4

Наименование должности

руководителя соискателя

лицензии Личная подпись Расшифровка подписи

М.П.

______________________________

* Указываются документы, прилагаемые к заявлению о предоставлении лицензии, в соответствии с пунктом 1 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и Положениями о лицензировании видов деятельности, утвержденными постановлениями Правительства Российской Федерации

Форма