Наименование должности

руководителя соискателя

лицензии Личная подпись Расшифровка подписи

М.П.

______________________________

* Указываются документы, прилагаемые к заявлению о предоставлении лицензии, в соответствии с пунктом 1 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и Положениями о лицензировании видов деятельности, утвержденными постановлениями Правительства Российской Федерации

Форма

заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии

Федеральная служба

по финансовым рынкам

Исх. N___________________

от "___"__________________

Заявление

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на

осуществление деятельности

_________________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности в

_________________________________________________________________________

соответствии с подпунктами 88-91 пункта 1 статьи 17 Федерального закона

_________________________________________________________________________

от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

_________________________________________________________________________

(новые полное и сокращенное наименования лицензиата - в случае изменения

наименования)

_________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименования лицензиата)

_________________________________________________________________________

(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место нахождения и

_________________________________________________________________________

места осуществления лицензируемого вида деятельности) - в случае

реорганизации лицензиата)

_________________________________________________________________________

(новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)

_________________________________________________________________________

(место нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________

(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - в

_________________________________________________________________________

случае изменения соответствующих адресов)

_________________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

_________________________________________________________________________

(адрес лицензиата для направления почтовой корреспонденции, контактный

номер телефона)

_________________________________________________________________________