┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Описание особых свойств товара                                         │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Место происхождения  (производства)  товара  (границы географического  │
│объекта)                                                               │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
├─────────────────────────────────────────────────┬──────────┬──────────┤
│Перечень прилагаемых документов:                 │ кол-во л.│ кол-во   │
│                                                 │ в 1 экз. │  экз.    │
├─────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤
│┌──┐документ об уплате  пошлины в установленном  │          │          │
││  │размере                                      │          │          │
│└──┘                                             │          │          │

│┌──┐                                             │          │          │
││  │заключение компетентного органа              │          │          │
│└──┘                                             │          │          │

│┌──┐перевод на русский язык документов,          │          │          │
││  │прилагаемых к заявке                         │          │          │
│└──┘                                             │          │          │

│┌──┐доверенность,  удостоверяющая  полномочия    │          │          │
││  │патентного поверенного                       │          │          │
│└──┘                                             │          │          │

│┌──┐                                             │          │          │
││  │ другой документ (указать)                   │          │          │
│└──┘                                             │          │          │