┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Описание особых свойств товара                                         │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Место происхождения  (производства)  товара  (границы географического  │
│объекта)                                                               │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
├─────────────────────────────────────────────────┬──────────┬──────────┤
│Перечень прилагаемых документов:                 │ кол-во л.│ кол-во   │
│                                                 │ в 1 экз. │  экз.    │
├─────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤
│┌──┐документ об уплате  пошлины в установленном  │          │          │
││  │размере                                      │          │          │
│└──┘                                             │          │          │

│┌──┐                                             │          │          │
││  │заключение компетентного органа              │          │          │
│└──┘                                             │          │          │

│┌──┐перевод на русский язык документов,          │          │          │
││  │прилагаемых к заявке                         │          │          │
│└──┘                                             │          │          │

│┌──┐доверенность,  удостоверяющая  полномочия    │          │          │
││  │патентного поверенного                       │          │          │
│└──┘                                             │          │          │

│┌──┐                                             │          │          │
││  │ другой документ (указать)                   │          │          │
│└──┘                                             │          │          │

Образец

┌───────────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────┐
│(220) Дата         │     Входящий N     │(111) Регистрационный N       │
│поступления        │                    │                              │
│                   │                    │                              │
│                   │                    │                              │
│                   │                    │                              │
├───────────────────┴─────────┬──────────┴──────────────────────────────┤
│          ЗАЯВКА             │(750)   АДРЕС   ДЛЯ   ПЕРЕПИСКИ   (полный│
│  на предоставление права    │почтовый  адрес,  имя  или   наименование│
│  пользования в Российской   │адресата)                                │
│Федерации зарегистрированным │                                         │
│    наименованием места      │                                         │
│    происхождения товара     │                                         │
│                             │                                         │
│                             │                                         │
│                             │                                         │
├─────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│       ЗАЯВЛЕНИЕ             │В Федеральный орган исполнительной власти│
│    Представляя заявку и     │по     интеллектуальной     собственности│
│нижеперечисленные документы, │Бережковская наб.,  30,  корп.1,  Москва,│
│  прошу предоставить право   │Г-59, ГСП-5, 123995                      │
│  пользования наименованием  │                                         │
│ места происхождения товара  │                                         │
│                             │                                         │
│                             │                                         │
│                             │                                         │
│                             │                                         │
├─────────────────────────────┴─────────────────────┬───────────────────┤
│(731) ЗАЯВИТЕЛЬ                                    │КОД организации по │
│                                                   │       ОКПО        │
│                                                   │     (если он      │
│                                                   │    установлен)    │
│                                                   │                   │
│                                                   │                   │
│                                                   │                   │
│                                                   │                   │
│                                                   │                   │
│                                                   │   КОД страны по   │
│                                                   │стандарту ВОИС ST.3│
│                                                   │     (если он      │
│                                                   │    установлен)    │
│                                                   │                   │
│                                                   │                   │
│                                                   │                   │
│                                                   │                   │
│                                                   │                   │
│(Указывается полное наименование юридического  лица│                   │
│(согласно учредительному  документу)  или  фамилия,│                   │
│имя, отчество физического лица  и  полный  почтовый│                   │
│адрес)                                             │                   │
├───────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┤
│┌──┐                                                                   │
││  │(740) Патентный поверенный  (полное   имя,   регистрационный номер,│
│└──┘ местонахождение)                                                  │