Утративший силу
┌──┐ ┌──┐ ┌──┬──┬──┬──┐
Вид │ │/│ │ Отчетный налоговый период │ │ │ │ │
документа └──┘ └──┘ └──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┐
Представляется в ______________________________________________________________ Код │ │ │ │ │
(наименование налогового органа) └──┴──┴──┴──┘
физическим лицом, ┌─┐ главой ┌─┐ нотариусом, ┌─┐ адвокатом, ┌─┐ иностранным ┌─┐ иным ┌─┐
зарегистрированным │ │ крестьянского │ │ занимающимся │ │ учредившим │ │ физическим │ │ физическим │ │
в качестве └─┘ (фермерского) └─┘ частной └─┘ адвокатский └─┘ лицом └─┘ лицом └─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Место рождения __________________________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┐
Код страны │ │ │ │ Гражданство __________________________________________________________________________
└─┴─┴─┘
┌─┬─┐
Вид документа, удостоверяющего личность ______________________________________________ Код документа│ │ │
└─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Серия и номер документа, удостоверяющего личность│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Кем выдан _______________________________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Данная декларация составлена на│ │ │ │ страницах с приложением подтверждающих│ │ │ │ листах
└─┴─┴─┘ документов или их копий на └─┴─┴─┘
───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
лично │ │ законный │ │ уполномоченный │ │ │Данная декларация представлена:
└─┘ представитель └─┘ представитель └─┘ │
Подпись налогоплательщика ____________________ │ ┌─┬─┬─┐
Представитель _________________________________________│на │ │ │ │ страницах
(полное наименование организации/фамилия,│ └─┴─┴─┘
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
_______________________________________________________│Дата представления │ │ │= │ │ │=│ │ │ │ │
(наименование документа, подтверждающего │декларации └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘