┌─┬─┬─┐            от 29 декабря 2007 г. N 162н
                                                Стр. │0│0│1│
                                                     └─┴─┴─┘

          ┌──┐ ┌──┐                                                                 ┌──┬──┬──┬──┐
      Вид │  │/│  │                                       Отчетный налоговый период │  │  │  │  │
документа └──┘ └──┘                                                                 └──┴──┴──┴──┘

                                                                                    ┌──┬──┬──┬──┐
Представляется в ______________________________________________________________ Код │  │  │  │  │
                              (наименование налогового органа)                      └──┴──┴──┴──┘

             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Код по ОКАТО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 физическим лицом,  ┌─┐ главой        ┌─┐ нотариусом,  ┌─┐ адвокатом,  ┌─┐ иностранным ┌─┐ иным       ┌─┐
зарегистрированным │ │ крестьянского │ │ занимающимся │ │ учредившим  │ │ физическим  │ │ физическим │ │
в качестве         └─┘ (фермерского) └─┘ частной      └─┘ адвокатский └─┘ лицом       └─┘ лицом      └─┘

            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

              ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата рождения │ │ │=│ │ │=│ │ │ │ │
              └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

                                                                                                  ┌─┬─┬─┐
 Гражданство __________________________________________________________________________ Код страны │ │ │ │
                                                                                                  └─┴─┴─┘

                                                                                                    ┌─┬─┐
Вид документа, удостоверяющего личность ______________________________________________ Код документа│ │ │
                                                                                                    └─┴─┘

                                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Серия и номер документа, удостоверяющего      личность│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата выдачи документа │ │ │=│ │ │=│ │ │ │ │
                      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

                               ┌─┬─┬─┐                                        ┌─┬─┬─┐
 Данная декларация составлена на│ │ │ │ страницах  с приложением подтверждающих│ │ │ │ листах
                               └─┴─┴─┘            документов или их копий на  └─┴─┴─┘

      ┌─┐                ┌─┐                ┌─┐        │
 лично │ │  законный      │ │ уполномоченный │ │        │Данная декларация представлена:
      └─┘  представитель └─┘ представитель  └─┘        │

                                                       │      ┌─┐         ┌─┐
                 (нужное отметить знаком V)            │лично │ │ по почте│ │ (нужное отметить знаком V)
                                                       │      └─┘         └─┘

Подпись налогоплательщика ____________________         │   ┌─┬─┬─┐
Представитель _________________________________________│на │ │ │ │ страницах
              (полное наименование организации/фамилия,│   └─┴─┴─┘

                                       М.П.            │   ┌─┬─┬─┐
     ┌─┬─┐  ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                            │на │ │ │ │ листах
Дата │ │ │= │ │ │=│ │ │ │ │                            │   └─┴─┴─┘

     └─┴─┘  └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                            │                   ┌─┬─┐  ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
_______________________________________________________│Дата представления │ │ │= │ │ │=│ │ │ │ │
     (наименование документа, подтверждающего          │декларации         └─┴─┘  └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

            полномочия представителя)                  │                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                       │Зарегистрирована за N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                       │                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐                                                                                               ┌─┐
└─┘                                                                                               └─┘

┌─┐           ┌─┐                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘ штрих-код └─┘            ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                                                       ┌─┬─┬─┐
                                                  Стр. │0│0│2│
                                                       └─┴─┴─┘

                     физическое лицо - налоговый резидент ┌─┐ физическое лицо, не являющееся налоговым ┌─┐
                     Российской Федерации                 │ │ резидентом Российской Федерации          │ │
                                                          └─┘                                          └─┘

                         адрес места жительства   ┌─┐  адрес места пребывания              ┌─┐
                         в Российской Федерации   │ │  в Российской Федерации              │ │
                                                  └─┘  (заполняется при отсутствии места   └─┘