Утративший силу
Подпись представителя ____________________________│копий
                                       М.П.            │   ┌─┬─┬─┐
     ┌─┬─┐  ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                            │на │ │ │ │ листах
Дата │ │ │= │ │ │=│ │ │ │ │                            │   └─┴─┴─┘
     └─┴─┘  └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                            │                   ┌─┬─┐  ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
_______________________________________________________│Дата представления │ │ │= │ │ │=│ │ │ │ │
     (наименование документа, подтверждающего          │декларации         └─┴─┘  └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
            полномочия представителя)                  │                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                       │Зарегистрирована за N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                       │                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│_________________________ ________________________
│ Фамилия, И.О. Подпись
┌─┐                                                                                               ┌─┐
└─┘                                                                                               └─┘
┌─┐           ┌─┐                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘ штрих-код └─┘            ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
0330 5027 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┬─┐
                                                  Стр. │0│0│2│
                                                       └─┴─┴─┘
Форма по КНД 1151020
Фамилия _______________________________________________________________ и. _____ о. _____
Статус налогоплательщика
                     физическое лицо - налоговый резидент ┌─┐ физическое лицо, не являющееся налоговым ┌─┐
                     Российской Федерации                 │ │ резидентом Российской Федерации          │ │
                                                          └─┘                                          └─┘
(нужное отметить знаком V)
Место жительства налогоплательщика
                         адрес места жительства   ┌─┐  адрес места пребывания              ┌─┐
                         в Российской Федерации   │ │  в Российской Федерации              │ │
                                                  └─┘  (заполняется при отсутствии места   └─┘
жительства в Российской Федерации)
(нужное отметить знаком V)
                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
                └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                                            ┌─┬─┐
Субъект Российской Федерации __________________________________ Код региона │ │ │
                                                                            └─┴─┘
Район
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Город
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Населенный пункт (село, поселок и т.д.)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Улица (проспект, переулок и т.д.)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер дома (владения) │ │ │ │ │ │ │ │   Номер корпуса (строения) │ │ │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер квартиры        │ │ │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер контактного телефона │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Адрес места жительства за пределами Российской Федерации
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер контактного телефона │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
┌─┐      подпись ________________ дата __.__.____ г.                                              ┌─┐
└─┘                                                                                               └─┘
┌─┐           ┌─┐                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘ штрих-код └─┘            ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
0330 5034 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┬─┐
                                                  Стр. │ │ │ │
                                                       └─┴─┴─┘
Форма по КНД 1151020
Раздел 00001
Фамилия _______________________________________________________________ и. _____ о. _____
Раздел 1. Расчет налоговой базы и суммы налога по доходам, облагаемым по ставке 13%
┌──────┬─────────────────────────────────────────────┬────────┬────────────────────────────────────┐
│N п/п │                 Показатели                  │  Код   │  Значение показателей (руб., коп.) │
│      │                                             │ строки │                                    │
└──────┴─────────────────────────────────────────────┴────────┴────────────────────────────────────┘
I. Расчет общей суммы дохода, подлежащего налогообложению по ставке 13%
   1    Общая  сумма  дохода  (пп. 2.1.  Листа  А   +   010      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
        пп. 2.1.  Листа  Б  +  пп. 3.1.  Листа  В1  +            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │=│ │ │
        пп. 3.1. Листа В2)                                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘