┌─────────────────────────────┐
неиспользованный остаток целевых средств, полученных по КБК* │                             │,
                                                             └─────────────────────────────┘

        ┌──────────────────┐
в сумме │                  │ рублей, подлежит взысканию в доход_____________________________
        └──────────────────┘

____________________________________________________________________________________________

(наименование бюджета)

в течение 3 рабочих дней после получения настоящего Уведомления с указанием в платежном

поручении на перечисление неиспользованного остатка целевых средств следующих реквизитов:

Реквизиты банка получателя (поля 13-15)

                                                             ┌─────────────────────────────┐
                                                         БИК │                             │
__________________________________________                   ├─────────────────────────────┤
     (наименование банка получателя)             Номер счета │                             │
                                                             └─────────────────────────────┘

Реквизиты территориального органа Федерального казначейства (поля 17, 24, 104)

_______________________________________________________________              ┌─────────────┐
(наименование территориального органа Федерального казначейства) Номер счета │             │
                                                                             └─────────────┘

                  ┌───────────────────────────┐                  ┌─────────────────────────┐
   поле 104 - КБК │                           │    поле 24 - КБК │                         │
                  └───────────────────────────┘                  ├─────────────────────────┤

код цели** │ │

└─────────────────────────┘

Руководитель ____________________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель _______________ __________________ _________________________ _______________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)

"________"_______________________ 200_ г.

___________________________________________________________________________________________

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Отметка территориального органа Федерального казначейства

о получении настоящего Уведомления

Ответственный ________________ __________________ _______________________ _______________

исполнитель (должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)

МП

"________"_______________________200_ г.

______________________________

* КБК - код бюджетной классификации Российской Федерации.

** Код цели указывается в случае возврата неиспользованного остатка целевых средств, связанных с целевыми средствами, полученными из федерального бюджета.