____________________________________________ (далее - страховщик) и ___________________________________________ (далее - страхователь) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" и Правилами обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте на основании заявления об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте заключили договор обязательного страхования.

1. Владелец опасного объекта _______________________________________

Иные владельцы опасного объекта ____________________________________

2. Объектом страхования являются имущественные интересы владельца опасного объекта, связанные с его обязанностью возместить вред, причиненный потерпевшим в результате аварии на опасном объекте.

3. Страховым случаем является наступление гражданской ответственности страхователя по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда потерпевшим в период действия договора обязательного страхования, которое влечет за собой обязанность страховщика произвести страховую выплату потерпевшим.

4. Договор обязательного страхования заключен в отношении следующего опасного объекта

Наименование опасного объекта
Адрес места нахождения опасного объекта
Регистрационный номер опасного объекта

5. Страховая сумма по договору страхования _____________ рублей

6. Страховой тариф ________ (процентов)

7. Страховая премия ______________________ рублей уплачивается:

единовременно []; в рассрочку 2 равными платежами [];

в рассрочку 4 равными платежами []

в следующем порядке:

первый взнос _____________ рублей уплачен "____" ____________ 20__ г.

второй взнос ________ рублей подлежит уплате до "____" _______ 20__ г.

третий взнос ________ рублей подлежит уплате до "____" _______ 20__ г.

четвертый взнос _______ рублей подлежит уплате до "___" ______ 20__ г.

8. Срок действия договора обязательного страхования:

с "___" _____________ 20___ г.

по "___" ____________ 20___ г.

9. Особые отметки __________________________________________________

Заявление об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте, а также приложения к заявлению являются неотъемлемой частью настоящего страхового полиса обязательного страхования.

С Правилами обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте ознакомлен
Страхователь ______________________ (наименование)			Страховщик (представитель страховщика)____________________________________ (наименование)
Адрес места нахождения _____________			Адрес места нахождения ______________
М.П. ___________	(__________________)		М.П. ________	(____________________)
(подпись)	(ф.и.о. уполномоченного лица)		(подпись)	(ф.и.о. уполномоченного лица)
		Дата выдачи страхового полиса обязательного страхования		"___" ________ 20__ г.

Заявление*
об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте
(для опасного производственного объекта или автозаправочной станции жидкого моторного топлива)
от "__" _______________ 20__ г.

I. Сведения о страхователе (владельце опасного производственного объекта или автозаправочной станции жидкого моторного топлива)

1. Страхователь ____________________________________________________

(полное наименование юридического лица или

ф.и.о. индивидуального предпринимателя)

________________________________________ ________________________________

(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица/

предпринимателя) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________ __________ ____________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность

индивидуального предпринимателя)

2. Адрес места нахождения страхователя _____________________________

_____________ ________________________________________ __________________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

___________________________ ___________________ _____ ________ __________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

_________________________________________________________________________

3. Руководитель страхователя - юридического лица ___________________

(ф.и.о., должность)

_________________________________________________________________________

4. Реквизиты	ИНН	ОКПО	ОКВЭД
	КПП	ОГРН
	Р/с	К/с
	Банк	БИК
5. Контактнаяинформациялица,ответственногоза страхование	ф.и.о.
	e-mail	Контактный телефон

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с