в следующем порядке:

первый взнос _____________ рублей уплачен "____" ____________ 20__ г.

второй взнос ________ рублей подлежит уплате до "____" _______ 20__ г.

третий взнос ________ рублей подлежит уплате до "____" _______ 20__ г.

четвертый взнос _______ рублей подлежит уплате до "___" ______ 20__ г.

8. Срок действия договора обязательного страхования:

с "___" _____________ 20___ г.

по "___" ____________ 20___ г.

9. Особые отметки __________________________________________________

Заявление об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте, а также приложения к заявлению являются неотъемлемой частью настоящего страхового полиса обязательного страхования.

С Правилами обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте ознакомлен
Страхователь ______________________ (наименование)			Страховщик (представитель страховщика)____________________________________ (наименование)
Адрес места нахождения _____________			Адрес места нахождения ______________
М.П. ___________	(__________________)		М.П. ________	(____________________)
(подпись)	(ф.и.о. уполномоченного лица)		(подпись)	(ф.и.о. уполномоченного лица)
		Дата выдачи страхового полиса обязательного страхования		"___" ________ 20__ г.

Заявление*
об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте
(для опасного производственного объекта или автозаправочной станции жидкого моторного топлива)
от "__" _______________ 20__ г.

I. Сведения о страхователе (владельце опасного производственного объекта или автозаправочной станции жидкого моторного топлива)

1. Страхователь ____________________________________________________

(полное наименование юридического лица или

ф.и.о. индивидуального предпринимателя)

________________________________________ ________________________________

(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица/

предпринимателя) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________ __________ ____________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность

индивидуального предпринимателя)

2. Адрес места нахождения страхователя _____________________________

_____________ ________________________________________ __________________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

___________________________ ___________________ _____ ________ __________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

_________________________________________________________________________

3. Руководитель страхователя - юридического лица ___________________

(ф.и.о., должность)

_________________________________________________________________________

4. Реквизиты	ИНН	ОКПО	ОКВЭД
	КПП	ОГРН
	Р/с	К/с
	Банк	БИК
5. Контактнаяинформациялица,ответственногоза страхование	ф.и.о.
	e-mail	Контактный телефон

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с

Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской

ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в

результате аварии на опасном объекте" на срок с

"_____" _____________ 20___ г. по "_____" _______________ 20___ г.

                                                   ┌┐
     Страховая премия уплачивается:  единовременно └┘        ┌┐

в рассрочку 2 платежами └┘

                                     в рассрочку 4 платежами ┌┐
                                                             └┘

II. Сведения об опасном объекте

                    ┌┐
      1. Владелец**: └┘ владельцем  является страхователь

                    ┌┐ владельцем является(ются) иное(ые)
                    └┘

лицо(а) (указать)

Владелец 1 ______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)