(форма)

Заявление*
об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте
(для опасного производственного объекта или автозаправочной станции жидкого моторного топлива)
от "" ___________ 20 г.

I. Сведения о страхователе (владельце опасного производственного объекта или автозаправочной станции жидкого моторного топлива)

1. Страхователь ____________________________________________________

(полное наименование юридического лица или

ф.и.о. индивидуального предпринимателя)

________________________________________ ________________________________

(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица/

предпринимателя) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________ __________ ____________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность

индивидуального предпринимателя)

2. Адрес места нахождения страхователя _____________________________

_____________ ________________________________________ __________________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

___________________________ ___________________ _____ ________ __________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

_________________________________________________________________________

3. Руководитель страхователя - юридического лица ___________________

(ф.и.о., должность)

_________________________________________________________________________

4. Реквизиты	ИНН	ОКПО	ОКВЭД
	КПП	ОГРН
	Р/с	К/с
	Банк	БИК
5. Контактнаяинформациялица,ответственногоза страхование	ф.и.о.
	e-mail	Контактный телефон

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с

Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской

ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в

результате аварии на опасном объекте" на срок с

"_____" _____________ 20___ г. по "_____" _______________ 20___ г.

                                                   ┌┐
     Страховая премия уплачивается:  единовременно └┘        ┌┐

в рассрочку 2 платежами └┘

                                     в рассрочку 4 платежами ┌┐
                                                             └┘

                    ┌┐
      1. Владелец**: └┘ владельцем  является страхователь

                    ┌┐ владельцем является(ются) иное(ые)
                    └┘

лицо(а) (указать)

Владелец 1 ______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

_______________________________________________ _________________________

(дата рождения индивидуального предпринимателя) (ИНН юридического лица/

индивидуального

предпринимателя)

______________________________________________ __________ _______________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность

индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения владельца ________________________________________

________ _________________________________________________ ______________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

____________________________ __________________ _____ ________ __________