Постановление Правительства РФ от 3 ноября 2011 г. N 916 "Об...

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

_______________________________________________ _________________________

(дата рождения индивидуального предпринимателя) (ИНН юридического лица/

индивидуального

предпринимателя)

______________________________________________ __________ _______________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность

индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения владельца ________________________________________

________ _________________________________________________ ______________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

____________________________ __________________ _____ ________ __________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

_________________________________________________________________________

Владелец 2 ______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

(дата рождения индивидуального предпринимателя) (ИНН юридического лица/

индивидуального

предпринимателя)

______________________________________________ __________ _______________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность

индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения владельца ________________________________________

________ _________________________________________________ ______________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

____________________________ __________________ _____ ________ __________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

_________________________________________________________________________

2. Наименование опасного объекта ____________________

_________________________________________________________________________

3. Если обязательная разработка декларации промышленной безопасности

(далее - декларация) предусматривается:

а) укажите следующие сведения:

Дата утверждения декларации
Регистрационный номер декларации
Срок действия декларации (при его установлении)
Наименование организации, разработавшей декларацию

б) отметьте знаком (V) максимально возможное количество потерпевших,

жизни или здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии

на опасном объекте

  ┌┐                          ┌┐                        ┌┐
  └┘ более 3000 человек       └┘ от 151 до 300 человек  └┘ иное _________

  ┌┐ от 1501 до 3000 человек  ┌┐ от 76 до 150 человек           (указать)
  └┘                          └┘

  ┌┐ от 301 до 1500 человек   ┌┐ от 11 до 75 человек
  └┘                          └┘

4. Если обязательная разработка декларации не предусматривается, то

отметьте знаком (V), к какой из указанных категорий относится опасный

объект:

а) опасный объект химической, нефтехимической и нефтеперерабатывающей

промышленности                                                         ┌┐
                                                                       └┘

Форма поиска