2. Наименование опасного объекта ____________________

_________________________________________________________________________

3. Если обязательная разработка декларации промышленной безопасности

(далее - декларация) предусматривается:

а) укажите следующие сведения:

Дата утверждения декларации
Регистрационный номер декларации
Срок действия декларации (при его установлении)
Наименование организации, разработавшей декларацию

б) отметьте знаком (V) максимально возможное количество потерпевших,

жизни или здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии

на опасном объекте

  ┌┐                          ┌┐                        ┌┐
  └┘ более 3000 человек       └┘ от 151 до 300 человек  └┘ иное _________

  ┌┐ от 1501 до 3000 человек  ┌┐ от 76 до 150 человек           (указать)
  └┘                          └┘

  ┌┐ от 301 до 1500 человек   ┌┐ от 11 до 75 человек
  └┘                          └┘

4. Если обязательная разработка декларации не предусматривается, то

отметьте знаком (V), к какой из указанных категорий относится опасный

объект:

а) опасный объект химической, нефтехимической и нефтеперерабатывающей

промышленности                                                         ┌┐
                                                                       └┘

б) сети газопотребления и газоснабжения, в том числе

межпоселковые                                                          ┌┐
                                                                       └┘

      в) иные опасные объекты                                           ┌┐
                                                                       └┘

5. Данные о регистрации опасного производственного объекта

Дата регистрации опасногопроизводственного объекта
Регистрационный номер в государственномреестре опасного производственного объекта

6. Адрес места нахождения опасного объекта

________ _________________________________________________ ______________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

____________________________ __________________ _____ ________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус)

_________________________________________________________________________

7. Признаки опасности опасного производственного объекта (числовые

обозначения в соответствии с картой учета опасного производственного

объекта) ________________________________________________________________

8. Тип опасного производственного объекта (числовое обозначение в

соответствии с картой учета опасного производственного объекта)

_________________________________________________________________________

9. Численность наибольшей работающей смены опасного

объекта (не заполняется для опасного объекта,

обладающего только одним признаком опасности - использование

стационарно установленных грузоподъемных механизмов, эскалаторов,

канатных дорог, фуникулеров)

______________________________________

III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии

1. Количество аварий (инцидентов) на опасном объекте за последние

5 лет

Датааварии(инцидента)	Датастраховогослучая	Описание	Причина	Сведенияо документе, содержащем данныеоб аварии(инциденте)	Размерпричиненного ущербатретьимлицам,включаяработниковстрахователя	Размерстраховойвыплаты

2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю, находящиеся

на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо

обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по

заявленному страхованию: [] да [] нет

При ответе "да" приведите подробности

_________________________________________________________________________

Форма поиска