отметьте знаком (V), к какой из указанных категорий относится опасный

объект:

а) опасный объект химической, нефтехимической и нефтеперерабатывающей

промышленности                                                         ┌┐
                                                                       └┘

б) сети газопотребления и газоснабжения, в том числе

межпоселковые                                                          ┌┐
                                                                       └┘

      в) иные опасные объекты                                           ┌┐
                                                                       └┘

5. Данные о регистрации опасного производственного объекта

Дата регистрации опасногопроизводственного объекта
Регистрационный номер в государственномреестре опасного производственного объекта

6. Адрес места нахождения опасного объекта

________ _________________________________________________ ______________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

____________________________ __________________ _____ ________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус)

_________________________________________________________________________

7. Признаки опасности опасного производственного объекта (числовые

обозначения в соответствии с картой учета опасного производственного

объекта) ________________________________________________________________

8. Тип опасного производственного объекта (числовое обозначение в

соответствии с картой учета опасного производственного объекта)

_________________________________________________________________________

9. Численность наибольшей работающей смены опасного

объекта (не заполняется для опасного объекта,

обладающего только одним признаком опасности - использование

стационарно установленных грузоподъемных механизмов, эскалаторов,

канатных дорог, фуникулеров)

______________________________________

III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии

1. Количество аварий (инцидентов) на опасном объекте за последние

5 лет

Датааварии(инцидента)	Датастраховогослучая	Описание	Причина	Сведенияо документе, содержащем данныеоб аварии(инциденте)	Размерпричиненного ущербатретьимлицам,включаяработниковстрахователя	Размерстраховойвыплаты

2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю, находящиеся

на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо

обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по

заявленному страхованию: [] да [] нет

При ответе "да" приведите подробности

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________

3. Предыдущий страховой полис обязательного страхования гражданской

ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в

результате аварии на опасном объекте

_____________ _____________ __________________________

(серия) (номер) (наименование страховщика)

4. Дополнительные сведения ______________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Приложения к заявлению

N	Наименование документа	Отметка о наличии (да/нет)

Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении сведения являются полными и достоверными, и что все существенные факты и обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении. Страхователь обязуется предоставить страховщику любую другую разумно затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем, что настоящее заявление совместно с любой другой предоставленной им информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным обстоятельствам, влияющим на степень риска.

Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных данных (включая все действия, перечисленные в статье 3 Федерального закона "О персональных данных"), указанных в заявлении и иных документах, используемых страховщиком для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора обязательного страхования и требований, установленных законодательством Российской Федерации, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования, осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в статистических целях и в целях проведения анализа.