________ _________________________________________________ ______________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

____________________________ __________________ _____ ________ __________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Владелец 2 ______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

(дата рождения индивидуального предпринимателя) (ИНН юридического лица/

индивидуального

предпринимателя)

______________________________________________ __________ _______________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность

индивидуального предпринимателя)

________ _________________________________________________ ______________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

____________________________ __________________ _____ ________ __________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование гидротехнического сооружения
Назначение гидротехнического сооружения
Вид гидротехнического сооружения
Тип гидротехнического сооружения
Класс гидротехнического сооружения
Идентификационный код гидротехнического сооружения (в соответствии с выпиской из Российского регистра гидротехнических сооружений)

Наличие декларации безопасности гидротехнического сооружения (далее - декларация): [] да [] нет

Дата утверждения декларации
Регистрационный номер декларации
Срок действия декларации(при его установлении)
Наименование организации, разработавшей декларацию

2. Отметьте знаком (V) максимально возможное количество потерпевших, жизни или здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии на гидротехническом сооружении:

  ┌┐                          ┌┐                        ┌┐
  └┘ более 3000 человек       └┘ от 151 до 300 человек  └┘ иное _________

  ┌┐                      ┌┐                                     (указать)
  └┘ от 1501 до 3000 человек  └┘ от 76 до 150 человек

  ┌┐                          ┌┐
  └┘ от 301 до 1500 человек   └┘ от 11 до 75 человек

3. Дата регистрации гидротехнического сооружения

"__" _________________ 20__ г.

4. Адрес места нахождения гидротехнического сооружения _____________

________ _________________________________________________ ______________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

____________________________ __________________ _____ ________ __________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус)

_________________________________________________________________________

5. Адрес места нахождения страхователя _____________________________

________ _________________________________________________ ______________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

____________________________ __________________ _____ ________ __________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

_________________________________________________________________________

III. Статистика убытков

1. Аварии или инциденты на гидротехническом сооружении за последние 5 лет

Дата аварии (инцидента)	Дата страхового случая	Описание	Причина	Сведения о документе, содержащем данные об аварии (инциденте)	Размер причиненного ущерба третьим лицам, включая работников страхователя	Размер страховой выплаты

2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю, находящиеся на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по заявленному страхованию: [] да [] нет

При ответе "да" приведите подробности ___________________________________ _________________________________________________________________________

3. Предыдущий страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте

_____________ _____________ __________________________