Наличие декларации безопасности гидротехнического сооружения (далее - декларация): [] да [] нет

Дата утверждения декларации
Регистрационный номер декларации
Срок действия декларации(при его установлении)
Наименование организации, разработавшей декларацию

2. Отметьте знаком (V) максимально возможное количество потерпевших, жизни или здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии на гидротехническом сооружении:

  ┌┐                          ┌┐                        ┌┐
  └┘ более 3000 человек       └┘ от 151 до 300 человек  └┘ иное _________

  ┌┐                      ┌┐                                     (указать)
  └┘ от 1501 до 3000 человек  └┘ от 76 до 150 человек

  ┌┐                          ┌┐
  └┘ от 301 до 1500 человек   └┘ от 11 до 75 человек

3. Дата регистрации гидротехнического сооружения

"__" _________________ 20__ г.

4. Адрес места нахождения гидротехнического сооружения _____________

________ _________________________________________________ ______________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

____________________________ __________________ _____ ________ __________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус)

_________________________________________________________________________

5. Адрес места нахождения страхователя _____________________________

________ _________________________________________________ ______________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

____________________________ __________________ _____ ________ __________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

_________________________________________________________________________

III. Статистика убытков

1. Аварии или инциденты на гидротехническом сооружении за последние 5 лет

Дата аварии (инцидента)	Дата страхового случая	Описание	Причина	Сведения о документе, содержащем данные об аварии (инциденте)	Размер причиненного ущерба третьим лицам, включая работников страхователя	Размер страховой выплаты

2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю, находящиеся на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по заявленному страхованию: [] да [] нет

При ответе "да" приведите подробности ___________________________________ _________________________________________________________________________

3. Предыдущий страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте

_____________ _____________ __________________________

(серия) (номер) (наименование страховщика)

4. Дополнительные сведения _________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Приложения к заявлению

N	Наименование документа	Отметка о наличии (да/нет)

Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении сведения являются полными и достоверными и что все существенные факты и обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении. Страхователь обязуется предоставить страховщику любую другую разумно затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем, что настоящее заявление совместно с любой другой предоставленной им информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным обстоятельствам, влияющим на степень риска.

Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных данных (включая все действия, перечисленные в статье 3 Федерального закона "О персональных данных"), указанных в заявлении и иных документах, используемых страховщиком для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора обязательного страхования и требований, установленных законодательством, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования, осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в статистических целях и в целях проведения анализа.

Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными страхователя (в том числе с данными специальной категории): сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также их передачу участникам, определенным в статье 26 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте".

Страхователь __________________________ (_______________________________)

(подпись) (ф.и.о.)

М.П.

"__" ______________ 20__ г.

(дата заполнения заявления)

5. Страховая премия (заполняется страховщиком)

Наименование гидротехнического сооружения	Код вида гидротехнического сооружения	Страховая сумма	Базовая ставка	Коэффициенты*** страховых тарифов			Страховой тариф	Страховая премия

Выдан страховой полис обязательного страхования _________ _________

(серия) (номер)

Особые отметки __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страховщик (представитель страховщика) _________ (______________________)

(подпись) (ф.и.о. уполномоченного

лица)

Адрес места нахождения __________________________________________________