"__" ______________ 20__ г.

(дата заполнения заявления)

5. Страховая премия (заполняется страховщиком)

Выдан страховой полис обязательного страхования _________ _________

(серия) (номер)

Особые отметки __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страховщик (представитель страховщика) _________ (______________________)

(подпись) (ф.и.о. уполномоченного

лица)

Адрес места нахождения __________________________________________________

БИК

ИНН

КПП

ОКПО

"__" _____________ 20__ г.

_____________________________

* Настоящее заявление заполняется страхователем или его уполномоченным представителем и является неотъемлемой частью страхового полиса обязательного страхования. Все ответы должны быть полными и достоверными.

** В случае если владение гидротехническим объектом осуществляют более 2 владельцев, требуемая информация о них прилагается к настоящему заявлению в виде списка.

*** - коэффициент, зависящий от вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте, и максимально возможного количества потерпевших.

- коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования из-за нарушения страхователем норм и правил эксплуатации опасного объекта, установленных законодательством Российской Федерации.

- коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасного объекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической и пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте.

Сведения об обязательном страховании, представляемые страховщиком при прекращении договора обязательного страхования*

1. Наименование страхователя _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Количество заключенных договоров страхования и сроки их действия

_________________________________________________________________________

3. Номер, дата и срок действия последнего договора страхования _____

_________________________________________________________________________

4. Страховая сумма по действующему (последнему) договору страхования

_________________________________________________________________________

5. Страховой тариф по действующему (последнему) договору страхования

_________________________________________________________________________

6. Страховые случаи, наступившие в период действия последнего

договора страхования (даты, характер, особенности расследования, даты

обращения потерпевших к страховщику и др.) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Требования потерпевших по наступившим ранее страховым случаям,

выплаты по которым не произведены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________