Основания для проведения внепланового контроля состава и свойств сточных вод установлены пунктом 9 Правил осуществления контроля состава и свойств сточных вод, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 июня 2013 г. N 525.

Исполнитель ________________________________ (должность)

___________________ (подпись)

АКТ N _____

отбора проб сточных вод, отводимых абонентом в централизованную систему

водоотведения

"__" _______________ 20__ г.

Организация, осуществляющая отбор проб _________________________________

                                   (наименование, адрес)

Абонент ________________________________________________________________

(наименование, адрес, код, шифр абонента)

Метод отбора проб ______________________________________________________

Место отбора (номер выпуска, адрес, номер контрольного канализационного колодца)
Шифры (номера) канистр, бутылей
Время начала и конца отбора
Номер пломбы

Результаты отбора параллельной и резервной проб

Особое мнение

Организация, осуществляющая отбор Абонент

проб

__________ __________ __________ __________ __________ __________

должность подпись Ф.И.О. должность подпись Ф.И.О.

__________ __________ __________ __________ __________ __________

должность подпись Ф.И.О. должность подпись Ф.И.О.

Пробы направлены для анализа в _________________________________________

(наименование и адрес аккредитованной лаборатории)

Опломбированные пробы лабораторией получены и приняты к исполнению

"__" __________ 20__ г. __________ _____________________________________

(час, мин) (должность, подпись, Ф.И.О.

ответственного сотрудника

аккредитованной лаборатории)

    Настоящий акт составлен в 3 экземплярах под одним номером, из

которых:

    1-й экземпляр хранится в организации, осуществляющей водоотведение;

    2-й экземпляр хранится у абонента;

    3-й экземпляр хранится вместе с резервной пробой (в случае отбора

резервной пробы).

Типовая форма журнала контроля состава и свойств сточных вод абонентов

Утверждаю _______________________________________________________ (Ф.И.О. и должность руководителя организации, осуществляющей водоотведение, или иного уполномоченного лица)
______________________________ подпись "__" _______________ 20__ г. М.П.
ЖУРНАЛ контроля состава и свойств сточных вод абонентов Организация, осуществляющая водоотведение _______________________________________________________________ (наименование, адрес) Лаборатория _____________________________________________________________________________________________ (наименование, адрес) Абонент _________________________________________________________________________________________________ (наименование, адрес) Метод отбора проб __________________________________________

РЕЗУЛЬТАТЫ отбора проб сточных вод абонента
Дата отбора проб	Место отбора проб	Расход сточных вод ( , )*	Наименование загрязняющих веществ	Код загрязняющего вещества	Фактическая концентрация загрязняющего вещества (мг/л)	Фактический сброс загрязняющих веществ (тонн)	Норматив допустимого сброса (лимит на сброс)		Сведения декларации о составе и свойствах сточных вод**		Кратность превышения
							мг/л	тонн	мг/л	тонн
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

_____________________________

* Указывается в кубических метрах в сутки (в месяц)

** Указывается концентрация (миллиграмм на литр), количество (масса) (тонны)