┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                          │
│                                            Для служебного пользования    │
│                                                 (по заполнении)          │
│                                                                          │
│                           Учетная карточка                               │
│                                                                          │
│     N ________________                         __________________        │
│       (номер протокола)                        (дата регистрации)        │
│                                                                          │
│┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐│
││1. Фамилия, имя, отчество     │                                         ││
││(вписать)                     │________________________________         ││
│├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤│
││2. Пол                        │┌──┬──┐                                  ││
││(нужное обвести)              ││м │ж │                                  ││
││                              │└──┴──┘                                  ││

│├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤│

││3. Дата рождения              │┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐                      ││
││(вписать - дд мм гг)          ││  │  │  │  │  │  │                      ││
││                              │└──┴──┴──┴──┴──┴──┘                      ││

│├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤│

││4. Кем направлен              │┌──┬──┬──┐                               ││
││(код подразделения)           ││  │  │  │                               ││
││                              │└──┴──┴──┘                               ││

│├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤│

││5. Группа учета               │┌───┬───┐                                ││
││                              ││   │   │                                ││
││                              │└───┴───┘                                ││

│├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤│

││6. Цель (цели)                │┌──┬──┬──┐    ┌──┬──┬──┐    ┌──┬──┬──┐   ││
││освидетельствования           ││  │  │  │    │  │  │  │    │  │  │  │   ││
││                              │└──┴──┴──┘    └──┴──┴──┘    └──┴──┴──┘   ││

│├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤│

││7. Заключение (нужное обвести)│┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐││
││                              ││Р1│Р │РУ│НР│ │Р1│Р │РУ│НР│ │Р1│Р │РУ│НР│││
││                              │└──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘││

│├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤│

││8. Дата предыдущего           │┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐                      ││
││освидетельствования (дд мм гг)││  │  │  │  │  │  │                      ││
││                              │└──┴──┴──┴──┴──┴──┘                      ││

│├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤│

││9. Дата окончания             │┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐                      ││
││освидетельствования (дд мм гг)││  │  │  │  │  │  │                      ││
││                              │└──┴──┴──┴──┴──┴──┘                      ││

│├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤│

││10. Освидетельствование │ ││

││проводил │_____________________ ││

││(вписать фамилию, инициалы) │ ││

│├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤│

││11. ОИП проводил (вписать │ ││

││фамилию, инициалы) │_____________________ ││

│└──────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘│

│ │

│ │

│ Карточку заполнил_____________________________ │

│ (подпись, расшифровка подписи) │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Формат 210 x 300

Инв. N__________ _____________________

(гриф секретности)

Срок хранения______

Журнал N ____

регистрации протоколов психологического освидетельствования

__________________________________________________

(наименование органа, подразделения)

Том N _________

Начат___________________

Окончен_________________

На_______листах

Журнал в____томах

N п/п	Дата начала освидетельствования	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Группа учета	Кем направлен	Цель освидетельствования	Результат освидетельствования	Фамилия, инициалы эксперта	Отметки о движении протокола		Отметка об уничтожении протокола (номер и дата акта)	Дата проверки наличия
									отметка о местонахождении, направлении протокола	расписка в получении, дата
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Примечания:

1. Журнал регистрации протоколов психологического освидетельствования (далее - журнал) ведется в подразделениях психологического отбора.

2. Журнал заполняется регистратором (медицинской сестрой, лаборантом), а в случае его отсутствия - специалистом по психологическому отбору.

3. Регистрация протоколов начинается ежегодно с первого номера. По окончании первого тома журнала заводится второй том, нумерация протоколов в котором продолжается в нарастающем порядке.