│├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤│

││10. Освидетельствование │ ││

││проводил │_____________________ ││

││(вписать фамилию, инициалы) │ ││

│├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤│

││11. ОИП проводил (вписать │ ││

││фамилию, инициалы) │_____________________ ││

│└──────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘│

│ │

│ │

│ Карточку заполнил_____________________________ │

│ (подпись, расшифровка подписи) │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Формат 210 x 300

Инв. N__________ _____________________

(гриф секретности)

Срок хранения______

Журнал N ____

регистрации протоколов психологического освидетельствования

__________________________________________________

(наименование органа, подразделения)

Том N _________

Начат___________________

Окончен_________________

На_______листах

Журнал в____томах

N п/п	Дата начала освидетельствования	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Группа учета	Кем направлен	Цель освидетельствования	Результат освидетельствования	Фамилия, инициалы эксперта	Отметки о движении протокола		Отметка об уничтожении протокола (номер и дата акта)	Дата проверки наличия
									отметка о местонахождении, направлении протокола	расписка в получении, дата
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Примечания:

1. Журнал регистрации протоколов психологического освидетельствования (далее - журнал) ведется в подразделениях психологического отбора.

2. Журнал заполняется регистратором (медицинской сестрой, лаборантом), а в случае его отсутствия - специалистом по психологическому отбору.

3. Регистрация протоколов начинается ежегодно с первого номера. По окончании первого тома журнала заводится второй том, нумерация протоколов в котором продолжается в нарастающем порядке.

Заключение
о профессиональной пригодности

Формат 210x300

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌──────────────────────────────────┐                                  │
│ │     Наименование учреждения      │       Для служебного пользования │
│ │        (подразделения)           │            (по заполнении)       │
│ │                                  │                                  │
│ └──────────────────────────────────┘                                  │

│ │

│ ЗАКЛЮЧЕНИЕ │

│ │

│ о профессиональной пригодности │

│ │

│ N __________ ________________│

│ (дата) │

│ │

│_______________________________________________________________________│

│ (фамилия, имя, отчество, год рождения) │

│ │

│ │