Список учредителей (участников)_____________________________________________________________________

полное фирменное наименование кредитной организации, основной

государственный регистрационный номер кредитной организации,

дата государственной регистрации, регистрационный номер кредитной

организации, присвоенный ей Банком России)

N п/п	Полное наименование учредителя (участника) кредитной организации- юридического лица либо фамилия, имя, отчество учредителя (участника) кредитной организации - физического лица	ИНН учредителя (участника)	Фамилия, имя, отчество руководителя учредителя (участника) кредитной организации- юридического лица либо паспортные данные учредителя (участника) кредитной организации- физического лица	Реквизиты учредителя (участника)		Предполагаемый размер участия учредителя (участника) в уставном капитале*			Оплачено по состоянию на _________ 20_____ года
				почтовый индекс, адрес, телефон, факс; код ОКПО; код страны; организационно-правовая форма; ОГРН (ОГРНИП); БИК и регистрационный номер, присвоенный Банком России (для учредителя (участника) - кредитной организации)	платежные реквизиты; номер банковского счета и полное фирменное наименование кредитной организации, в которой открыт этот счет, ее ОГРН и регистрационный номер, присвоенный Банком России	в тыс. рублей	доля в уставном капитале (в процентах)	внесено в тыс. рублей, в том числе в оплату акций, предоставляющих право голоса (для кредитной организации в форме акционерного общества)		доля в уставном капитале (в процентах); количество голосов, принадлежащих учредителю (участнику); категория (тип) акций, принадлежащих учредителю (участнику) (для кредитной организации в форме акционерного общества)
1	2	3	4	5	6	7	8	9		10

* Графы 7 и 8 заполняются при создании кредитной организации.

Доли, перешедшие к кредитной организации (в тыс. рублей)

Итого____________________________________________________________________,

(общая сумма уставного капитала кредитной организации)

в том числе:______________________________________________________________

(общая сумма средств, поступившая в оплату акций,

предоставляющих право голоса)

_______________________________________ _______________ __________________

(председатель совета директоров (подпись) (фамилия, инициалы)

(наблюдательного совета) кредитной

организации (иное уполномоченное

соответствующим органом управления

кредитной организации лицо)

М.П.

(для создаваемой кредитной организации - проставляется оттиск печати

организации-учредителя, от которой избран председатель совета директоров

(наблюдательного совета) или иное уполномоченное лицо; для кредитной

организации, имеющей лицензию на осуществление банковских операций, -

оттиск ее печати).

Примечания.

1. При государственной регистрации кредитной организации заполняются графы 1 - 8.

2. При изменении размера уставного капитала кредитной организации, имеющей лицензию на осуществление банковских операций, заполняются все графы таблицы. При этом сначала выделяются учредители, затем - остальные участники кредитной организации.

3. В случае включения в список участников кредитной организации информации о номинальном держателе ее акций в списке должны быть также указаны сведения о владельцах акций, в интересах которых осуществляется номинальное держание. Данные сведения приводятся перед строкой

"Итого__________________________________________________________,".

(общая сумма уставного капитала кредитной организации)